Canalis Carpi-syndroomalla tarkoitetaan
medianushermon pinnevaurioitumista rannekanavassa.
Medianushermon toiminnallinen lyhytaikainen ja/tai toistuva
puutumisoireilu rannekanavasta edeltää yleensä varsinaista
canalis carpi syndromaksi kutsuttua tilaa, jossa hermoa
vaurioittava pinne on jo ehtinyt tapahtua. Medianushermon
toiminnallistasoinen ja pinneoireilutasoinen puutuuminen,
kipuilu tai motorinen lihasheikkous ovat yleisin yksittäinen
hermopinneoireilu. Lähes jokainen kokee lyhytaikaista
ranekanavasta tulevaa medianuspuutumista joskus elämänsä
vaiheessa. Varsinaisen hermovauriotasoisen canalis carpi
syndrooman prevalenssi väestössä on noin 3 % ja sitä tavataan
joskus jopa lapsilla.
Perusanatomia
Rannekanavan muodostavat sen kattona oleva
transversaaliligamentti ja sen pohjana olevat pienet
ranneluut. Medianushermon lisaksi kanavassa kulkevat
sormijänteet sekä verisuonia.
Pääasiallisena oireiluna radiaalisvoittoisasti
käden / sormien puutuminen/väsyminen yleensä ensin öisin tai
esim. pidemmmissä staattisissa työrasituksissa kuten
päätetyössä / hiirityöskentelyssä ( peukalo, etusormi,
keskisormi, kaikki sormet tai koko käsi). Kipua ei yleensä
alkuvaiheessa ole. Pidemmälle ehtineessä
karpaalitunnelisyndroomassa sekä puutuminen että kivut voivat
vaihdella hyvinkin laaja-alaisena sormista niskaan.
Pitkälle-edenneissä pinteissä tulee motorisia
lihasheikkousoireita mukaan eli thenar atrofiaa ja peukalon
heikkoutta.
Kliininen tutkimus
Usein jo potilaan kertoma anamneesi eli
oirehistoria paljastaa kokeneelle lääkärille
karpaalitunnelisyndroomamahdollisuuden varsinkin kun em.
anamneesiin liitetään huolellinen laajempi niskahartiaseudun,
th-rangan / thoraxin ja yläraajojen kliininen/manuaalinen
tutkimus. Tuolloin ei aikaa kannata yleensä enää tuhlata
seuraavanlaisiin tätä syndroomaa kliinisessä tutkimuksessa
kuvaaviin testeihin varsinkin kun kliinisen neurofysiologian
erikoislääkärin konsultaatio (ENMG-tutkimus) on tuolloin
ainakin epäselvissä / vaikeammissa tapauksissa aiheellinen:
Phalenin kokeessa (kämmenselät vastakkain
ranteet 90 asteen kulmassa tai vastaava ranteiden
dorsiflexio) canalis carpi-syndroomassa 1 minuutin aikana
radialispuolen sormet puutuvat 60 %:lla potilaista.
Tinellin kokeessa (koputetaan thenarin ja
hypothenarin väliin noin 3 cm rannepoimusta distaalisesti)
vajaalla puolella canalis carpi-syndroomaa potevista tulee
sähköiskunomainen säväytys sormiin. Tunnottomuutta voi olla
medianusalueen sormissa ja thenar voi olla atrofioitunut.
Pahimmillaan peukalon abduktio ei onnistu enää
ollenkaan.
Etiologia
Yleensä karpaalitunnelioireilun taustalla ovat
Länsimaiset staattiset elintavat eli ei ainoastaan työelämän
rasitukset kuten (staattiset päätetyöt / käden
toistorasitustyöt jne) vaan myös vapaa-ajan harrastukset
(sielläkin usein tietokoneet, tietokonepelit jne). Muita
canalis carpi-syndroomalle altistavia tekijöita ovat
sisämedisiiniset syyt kuten hypothyreoosi, akromegalia,
polyneuropatiat, reuma, ranteen alueen tenosynoviitit,
amyloidosis ja ranteen alueen traumat kuten
radius-murtuma.
Erotusdiagnostiikka
Kaularankaperäisistä syistä kaulaytimen C6- tai
C7-hermojuurten pinnetila esim. välilevytyrästä tai
kaularankakulumista johtuen. Tämä selviää usein osin jo
anamnestisestikin mutta tavallisesti viimeistään
niskahartiaseudun kliinisessä
tutkimuksessa.
Erittäin harvinainen
pleksusneuriitti aiheuttaa usein medianusalueen sormiin
tunnottomuutta, mutta siinä on alussa jatkuva raju neuralginen
proksimaalinen kipu, jota ei niin selvänä akuutissakaan
canalis carpi-syndroomassa yhtä proksimaalisena tavata.
Harvinaiset kyynärtaipeen nervus
medianuspinteet on hyvä muistaa differentiaalidiagnostiikassa.
Näissä rannekanavaa proksimaalisemmissa vaurioissa löytyy
kliinisessä tutkimuksessa heikkoutta ranteen
proksimaalipuolenkin lihaksissa ja tunnoton alue on usein
sormia laajemmalla alueella vastaten vauriopaikan anatomiaa.
Thenaratrofian asteelle edenneissä pinteissä
muistettava myös kaulaytimen / keskushermoston sairaudet kuten
amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) ja selkäytimen
ontelomuodostuma (syringomyelia) harvinaisena
mahdollisuuksina, koska niissäkin oire voi tulla esiin käden
pienten lihasten atrofiana. Niissä kummassakaan ei kuitenkaan
ole sensorisen puolen muutoksia ENMG:ssa, ALS:ssa voi olla
ylemmän neuronin vaurion merkkejä kliinisesti ja
syringomyeliassa voi olla selektiivinen paikallinen
kylmä-lämpötunnon puutos.
Hoito
Lievissä vielä
toiminnallistyyppisissä nervus medianuksen
karpaalitunnelioireissa ( joissa ei ole laajempia
niskahartiaseudun / yläraajojen oireita) riittää usein
potilaan informoiminen vaivan luonteesta, jolloin hän pystyy
paitsi vähentäämään ranteen / yläraajaan staattista /
toistorasitusta myös huomioimaan ranteen asennon öisin
nukkuessa. Öisinhän käsi/ranne pitäisi opetella asettelemaan
esim. kylkimakuuasennossa neutraaliin asentoon;
ranne-kyynärniveltymien liiallista fleksioasentoa vältettävä
samoin ranteen liiallista ekstensioasentoa.Kylkimakuullahan
alempi käsi tahtoo mennä liiaksi fleksiosuuntaan em. nivelistä
ja ylempi taas ranteen osalta liiaksi ekstensiorasitukseen.
Tarramainen yölasta, joka pitää ranteen neutraaliasennossa
helpottaa usein vaikeampiakin canalis carpi syndroomia
(allekirjoittaneella oli viimeksi kesällä 2001 ja
2002 paari potilasta, jolla oli jo "leikkauskypsä"
rannekanavasyndrooma paitsi ENMG- myös kliinisellä
tutkimusella arvioiden. Nämä potilaat toipuivat vielä täysin
oireettomaksi pelkästään yölastahoidolla). Myös ns.
neuraalikudosta mobilisoivalla OMT-fysioterapialla voidaan
lieviä-kohtalaisia hermopinnetiloja usein hoitaa.
Enmg-tutkimuksella arvioiden kohtalaisissa / vaikeissa
tapauksissa hermopinteen vapautusleikkaus on usein kuitenkin
aiheellinen. Aktiivin aksonituhon asteella olevissa ja
nopeasti etenevissä tapauksissa leikkaushoito kiireellisenä.
Carpaalitunnelin ahtauman
vapautusleikkaus, jossa ligamentum carpi transversalis
katkaistaan on useinmiten suoraan hermovauriolta
pelastava hoidollinen komplikaatioton toimenpide.
Jotkut potilaat
kuitenkin saavat postoperaatiivisia
komplikaatioita
ENMG: Hermovaurioisessa canalis
carpi-syndroomassa ENMG:n osuvuus on hyvä ollen 95 %.
Toiminnallistasoisissa lyhytaikaisissa nervus medianuksen
rannekanavaoireissa varsinkin nuorilla ihmisillä on ENMG
tyyppioireistahuolimatta useinmiten normaali, koska
varsinaista hermon rakennevauriota, mikä tarvitaan poikkeavaan
ENMG:hen, ei vielä ole syntynyt.
MUITA MEDIANUS-HERMON
VAURIOITA
Traumat
Etenkin ranteen ja kyynärvarren alueella
tavataan medianusvaurioita erilaisten vammojen yhteydessä.
ENMG-tutkimus näissä tapauksissa on tarpeen: onko vaurio
osittainen vai totaali. Osittaisissa vaurioissa saadaan myös
vaurion toipumisennusteesta tietoa. Totaaleissa vaurioissa
ENMG:llä seurataan kirurgian jälkeisestä
toipumista.
Anteriorinen interosseus
syndrooma
Anteriorinen interosseus-hermo on
medianushermon motorinen haara, joka eroaa hermopäärungosta
kyynärvarren yläosassa. Hermo hermottaa flexor pollicis
longus-, flexor digitorum profundus-ja pronator
quadratus-lihaksia. Kliinisessä tutkimuksessa heikkoutta voi
olla edellämainituissa lihaksissa. Tämä voi ilmetä
pinsettiotteen heikkoutena tai jopa puuttumisena peukalon ja
etusormen välillä. Useimmiten etiologiana lienee neuriitti,
mutta kyynärvarren traumat ja pinnekin ovat mahdollisia. ENMG
varmistaa diagnoosin. Erotusdiagnostiikassa muistettava
osittainen medianusvaurio lähinnä kyynärtaipeessa ja etenkin
reumapotilailla jännerepeämät.
Struthersin kanavan pinne
Suprakondylaarinen luupiikkiä yhdistää
ligamentti mediaaliseen epikondylukseen, joka rakenne voi
kyynärpään yläpuolella komprimoida medianushermoa. Kliinisessä
tutkimuksessa sekä distaalisesti että kyynärvarren alueella on
medianuksen hermottamissa lihaksissa heikkoutta ja medianuksen
alueella on vaihtelevasti tunnottomuutta. ENMG varmistaa
diagnoosin ja pinnekirurgia voi ainakin osittain korjata
tilannetta. Struthersin ligamentin lisäksi kyynärpäässä voi
olla muitakin joko paksuuntuneita tai anomaalisia
jännerakenteita, jotka voivat komprimoida
medianushermoa.
