Markku Tunninen, fysiatrian erikoislääkäri  ( päivitetty 09 04 2004 )

• Toiminnalliset niskahartian- ja olanseudun kivut
• Kiertäjäkalvosimen ( = rotator cuff ) tendinoosi ( = jännetulehdus )
• Kalkkinen tendiniitti tai bursiitti 
• Biceps brachin caput longumin tendiniitti
• Subacromiaalinen = subdeltoideaalinen bursiitti
• Ahdas-olkasyndrooma eli impingement-syndrooma
• Rotator cuffin ruptuura
• Frozen shoulder eli jäätynyt olka
• Rotator cuffi tendinoosien ja bursiitin hoitoperiaatteet

Olanseudun paikallisten kipuongelmien yleispiirteitä

Olanseudun kipuongelmat ovat yksi työikäisten ihmisten tavallisimpia fysiatrin konsultaatioon tulosyitä. 

Kivut syntyvät usein pitkäaikaiseen yläraajojen toimistotyörasitukseen liittyen. Kun työskennellään vuosia päätetyössä näppäimistöllä ja dominantilla kädellä hiirellä enemmän tai vähemmän yläraajat eteenpäin kurotettuina, syntyy scapulohumeraalinen ( lapa-olkalihasten)  lihasepätasapaino, jossa osa lihaksista on kireitä ja lyhentyneitä ja osa heikentyneitä.  Useinmiten enemmän dominantin käden puolella olkapään ja lavan eteenpäin suuntautuvien liikkeiden ylikäyttösyndroomana.  Esim biceps brachi, sisäkiertäjät kuten subscapularis ja pectoralis major, minor sekä serratus anterior ja ylätrapezius, supraspinatus ja levator scapulae staattisessa rasituksessa ja lapa etukierrossa.  Tuolloin etenkin olkapään sisäkiertäjälihasten (pectoralis major, minor, subscapularis ja teres major) voima on suhteessa voimistunut ja lihakset kiristyneet, lyhentyneet  suhteessa  heikentyneisiin ulkokiertäjiin (infraspinatus ja teres minor) nähden.  Samalla tavalla hartialla trapeziukset ja levator scapulae voimistuneet, kiristyneet, lyhentyneet - olkavarren elevoituessa tällöin lapaluun lisäkkeen alla ylös ja eteenpäin voi supraspinatuksen eli ylemmän lapalihaksen jänne jäädä lopulta siellä hankaukseen.  Myös lavan lähentäjät kuten, keski-ala tarpezius ja rhomboideus lihakset heikentyvät ja kun olkapään takakapseli ei jaksa enää kompensoida heikentyneitä lavan lähentäjien ja olan ulkokiertäjien voimia se kiristyy - tyypillisin liikerajoitus on yläraajan viennisssä sisäkiertoon selän taakse, jossa humerus työntyy tiukemmin ylös ja eteenpäin ja rasituksia voi tulla myös bicepsin labrum insertioon, etukapseli saattaa löystyä jossain määrin. Tilanne voi myöhemmin pahentua supra- ja infraspinatuksen osalta myös absoluuttisen subacromiaalisen impingementin suuntaan. 

Näin voivat syntyä myös ns. toiminnallinen TOS-oireyhtymä ja yläcervicaaliset päänsärkyongelmat  ( m. levator scapulae ja scalenuslihakset kiinnittyvät ylä- ja keskicervicaalialueille ) vaikka usein samoilla potilailla on amaneesissa jo pidempiaikainenkin joskus yläniskapäänsärkytaipumus, jonka taustalla alunperin voinut olla C 0-2 ( jossa C 0 tarkoittaa occiputtia eli kallonpohjaa) nikamavälien toiminnallinen häiriö ( nuo nikamavälit poikkeavat anatomisesti huomattavsti muiden nikamavälien anatomiasta ja päänsärkyhän tulee useinmiten tuntohermo n. occipitalis majoria myöten, joka on C 1-2 välin C 2 hermojuuren dorsaaliramus.)

Olkakipujen taustalla olevien toiminnallisten häiriöiden diagnostiikassa kliinistä tutkimusta tekevällä lääkärillä on hyvä olla perusteelliset tiedot ei ainoastaan olanseudun perusanatomiasta,  vaan myös laajemmin niskahartianseudun / thoraxin / lavan ja yläraajan toiminnallisesta anatomiasta. Hermokudoksen yhden tai useamman tason pinne- tai toiminnalliset ( ei vielä hermovaurioita mutta hermo-oireita kuten puutumisia) ns. neuraalikudoksen tensio-oireilut kuten esim. rintakehän yläaukeaman jäykkyysoireyhtymä eli ns. toiminnallinen TOS-syndrooma voivat usein simuloida eli matkia myös olanseudun kiertäjäkalvosimen rasituskipuja. Kuitenkin, kuten edellä todettu, toiminnallisen TOS-oireyhtymän potilailla tavataan lähes aina myös scapulohumeraalista lihasepätasapainoa, joka on voinut edesauttaa TOS-syndrooman kehittymistä. Tällä niskahartiaseudun, ylä-th-thoraxin ja olan alueilla lähes kaikki alunperin yhdenkin tason toimintahäiriöt leviävät usein laajaksi toimintahäiriöksi, jossa nhs:n, yläselän ja yläraajojen alueilla on kipujäykkyys- ja puutumisoireita. Hyvin tavallisesti tuolloin kaikki koneelliset tutkimukset voivat jäädä normaaleiksi vaikka potilalla voi olla huomattavan hankalia oireita.

Olkakipupotilaan tutkiminen on aloitettava aina kaularangan ja hartiaseudun kliinisellä tutkimuksella, vaikkei potilaalla olisikaan subjektiivisia niskavaivoja. Hyvin usein olanseudun rasituskipujen taustalla löytyy toiminnallisia kaularangan, rintarangan ja rintakehän yläaukeaman sekä hartiarengaan / lavan-olan lihastasapainon ongelmia,  jotka voivat paitsi kulminoitu olanseudun kivuiksi myös matkia olanseudun kipuja.

Tavallisimmissa olanseudun akuutinpuoleisissa tai muutaman kuukauden kestäneissäkään rasituskivuissa ei olkapään röntgenkuvaus ole yleensä tarpeellinen. Kroonistuneissa tai hoitoresistenteissä sekä  vaikeasti kivuliaissa tapauksissa röntgenkuvaus kuuluu kuitenkin perustutkimuksiin. Kokeneen lääkärin kliininen tutkimus on olkakipupotilaan diagnostiikassa kuitenkin tärkeimmässä asemassa.

Kiertäjäkalvosimen ( = rotator cuff ) tendinoosi ( = jännetulehdus )

Rotator cuffin tendinoosit ja niistä olan supraspinatustendinoosi ( sivunostolihaksen jänne )  ovat tavallisin olanseudun rasituskipujen syy. Myös m.infraspinatuksen ( olan ulkokiertäjälihas ) jänne tulehtuu usein ja joskus m. subscapulariksen ( sisäkiertäjälihas ) jänne myös. Jännetulehdusten taustalla voivat olla paitsi staattinen / toistotyörasitus ja sen myötä hartiarengaan / lavanseudun toiminnallisen anatomian / asennon muutokset, myös pienet traumoissa joko suorana reilumpana väkivaltana tai jänteiden haurastumisen pohjalta lievemmässä vammassa syntyneet pienet jännetulehdukset tai -repeämät. Rotator cuffin tendinoosissa aktiiviset olkaliikkeet, useinmiten erityisesti sivunosto eli abduktio, rajoittuvat kipukaarimaisesti ( sivunoston keskikolmannes ) sivunostossa kivusta. Jänteen tai sen päällisen ns. subacromiaalibursan tulehdusturvotus aiheuttaa tyypillisen relatiivisen kipukaaren tai pahimmillaan jonkinasteisen impingement ( lavan acromion lisäkkeen alapuolisen jänneahtaustilan ) oireen.

Kalkkinen tendiniitti tai bursiitti 

Tämä kivulias jännetulehdus esiintyy keskimäärin 8% väestöstä ja sitä luonnehtii kalkkeumien synty jänteiden sisälle tai vieruskudoksiin. Kalkkeumien arvellaan syntyvän joskus pitkittyneiden jännetulehdusten seurauksena, mutta useinmiten kyseessä lienee ns. sisäsyntyinen kalkkeuma, jonka taustalla ainoastaan geneettinen säätelyhäiriö eli toisilla ihmisillä vain jokin solu alkaa tuottaa kalkkia ilman mitään ulkoista syytä. Aika usein kalkkeuman löytyminen voi olla pelkästään ns. sivulöydös eikä tarvitse liittyä mitenkään potilaan oireiluun. Joissakin tapauksissa kalkkeuma voi jänteen sisällä / sen vieruskudoksisssa hajota / revetä, jolloin kiteistä kalkkimassaa voi päästä kiertäjäkalvosimen päällä oleva ns. subacromiaalibursaan. Tuolloin syntyy tyyppillisesti  akuutisti erittäin kivulias olka, jossa olanseutua ei voimakkaiden kipujen vuoksi pysty juurikaan liikuttelemaan. Subacromiaalinen sivu-takasuunnasta vapaaseen subacromiaalitilaan annettu kortikosteroidi-puudukeinjisointi auttaa hyvin tuolloin jopa parissa päivässä.

Biceps brachin caput longumin tendiniitti / tenosynoviitti ( Hauislihaksen pitkän jänteen
jänne- tai jännetuppitulehdus)

Bicepsin caput longumin tendiniitti / tenosynoviitti syntyy samalla tavalla kuin rotator cuffin tendiniitti. Palpointiarkuus ja vastustettujen bicepstestien arkuus sijoittuu bicepsin pitkän pään jänteen humeruksen ( olkavarsiluu ) etuyläpuolen bicepsuran arkuuteen.. Kipua tulee anamnestisesti olan elevaatio-rotaatiosta ( nosto-kierto ) ja kliinisessä tutkimuksessa paitsi em. alueen palpoinnissa myös vaikkapa samanaikaisessa vastustetussa supinaatio-elevaatio-testauksessa. Bicepsin pitkä jänne voi joskus revetä, jonka seurauksena on ns. "Kippari-Kalle-hauislihas".

Subacromiaalinen = subdeltoideaalinen bursiitti  ( Lavan acromiaalilisäkkeen alapuolinen ja
kiertäjäkalvosimen yläpuolinen limapussin tulehdus )

Lievän subacromiaalibursiitin erottaminen rotator cuffin tendiniitistä voi olla vaikeata anamnestisesti ( oirehistoria )  ja kliinisessä tutkimuksessa. Erillinen subacromiaalibursiitti onkin harvinaisempi. Useinmiten kyseessä on samanaikainen rotator cuffin tendiniitti, jossa tendiniittiturvotus / ärsytys on voinut osin myös provosoida bursiittia subacromiaalitilan ahtautuessa em. jännetulehdusturvotuksesta. Kalkkinen akuutti subacromiaalibursiitti erottuu kuitenkin jo anamnestisesti reilusti pelkästä tendiniittistä. Subacromiaalibursiitti kalkkisena alkaa akuutisti ja on erittäin kivulias, olkaa ei kärsi juurikaan liikutella.

Rotator cuffi tendinoosien ja bursiitin hoitoperiaatteet

Rotator cuffin ja bicepsin caput longumin tendiniitit sekä  subacromiaalinen bursiitti reakoivat usein samantyyppisiin hoitoihin. Lievissä tai alkavissa tendiniitti tai bursiittivaivoissa voivat auttaa alla olevat hoitotoimenpiteet, vaikka usein joudutaankin turvautumaan kortikosteroidi-puuuduke injisointihoitoihin.

• Nonsteroidaaliset tulehduskipulääkkeet  (NSAID = nonsteroidal anti-imflammatory drugs) voivat auttaa lievissä pitkittyneissä tai alkavissa tendiniitti / bursiittivaivoissa.
• Voimakkaimmista kipulääkkeistä voi olla apua kivunhallinnassa erityisesti yöuntakin turvaamaan.
• Paikalliset kylmäpakkaukset aina käyttökelpoisia kivun hoidossa.
• Kiputuntemusten mukaan tehdyt nousujohteiset liikehoidot alkuun ilman vastustusta.
• Kortikosteroidi puudukeinjektiot ovat tehokkain hoitokeino olan rotator cuffin tendiniittien tai bursiittien hoitona erityisesti akuutissa vaiheessa ( sairaus alle 3 kuukautta ) mutta useinmiten myös kroonistuneissa kivuissa. Hoitotulos on pidemmän aikaa hyvä tai pysyvä, jos injisointihoitoon yhdistetään vielä tarvittaessa sopiva paitsi hartiarenkaan / lavan lihastasapainoa ja asentoa parantava ja rotator cuffin jänteitä vahvistava harjoitusterapia. Kortikosteroidi-puudukeinjisoinnin hoitotulokseen vaikuttaa myös se, että onko lääkäri tehnyt oikean diagnoosin kliinisessä tutkimuksessaan tai injisoinut aineet oikeaan paikkaan. Injisointeja ei pidä antaa koskaan tiukan jänteen sisään ( tuolloin injisoitaessa tuntuisi kova vastus ), joka haurastuttaisi jännettä, vaan jänteen päälle tai viereen vapaaseen tilaan jossa ei tunnu injisointivastusta. Injisointia ei saisi antaa myöskään liian pinnallisesti, josta seuraa paitsi huono hoitotulos myös ihonalaisen rasvakerroksen atrofioitumista. Yksittäisen lievän / kohtuullisen tendiniitin kortikosteroidi-puudukeinjisoinnin jälkeen kivut puudutusvaikutuksesta helpottuvat, joka on merkki injisoinnin menemisestä oikeaan paikkaan.
• Kalkkisessa toistuvassa rotator cuffin tendiniittissä, jos kalkki on vielä pehmoista voi radiologi UÄ-ohjauksessa aspiroida eli imeä kalkin pois neulalla, jonka tilalle tuolloinkin injisoitaisiin kortikosteroidi-puuduketta. Harvinaisissa tapauksissa kalkin ollessa kookas ja kova voi tulla kyseeseen kalkin kirurginen poisto tähystysleikkauksella.
• Jatkuvasti toistuvissa rotator cuffin tendiniiteissä / subacromiaalibursiitissa ja lopulta huonosti kortikosteroidi-injisointeihin tai harjoitusterapiaan reakoivissa tapauksissa kyse voi olla ns. ahdas-olkasyndrooma eli impingement-syndrooma. Tuolloin kyseeseen voi tulla operatiivinen jänteille tilaa antava hoito, jossa tehdään ns- acromioplastia eli jänteiden kattoa eli lavan acromionlisäkettä lyhennetään sekä yksi usein samalla ahtauttava nivelside. Tämä leikkaus tuottaa yleensä hyvän tuloksen, jos leikkaus on tehty oikealla indikaatiolla. On tärkeätä, että impingmenet-syndrooma on toistuvin kliinisin tutkimuksin tai kuvauksin varmistettu ennen ko. leikkaukseen ryhtymistä. Erityisen tärkeää on, ettei impingement-olkana lähdettäisi leikkaamaan frozen shoulderia ( joka pitkittää / pahentaa aina potilaan jäätyneen olan sairastamista ), instabiilia olkaa ( joka pahentaa instabiliteettia ) tai esim. toiminnallista TOS-oireyhtymää ( joka pahentaa usein ko. oireiyhtymää ja voi johtaa myös hankalampiin monietiologisiin kipusyndroomiin kuten RSD-syndroomaan )

Frozen shoulder eli jäätynyt olka tai capsulitis adhaesiva articulatio humeroscapularis

Frozen shoulder voi tulla myös esim. olkaleikkausten jälkeen kuten joskus ns. impingement-syndrooman leikkauksen yhteydessä ( tuolloinkin osa oireilevista voinut olla jo primaaristi frozen shoulder eikä impingement-potilaita ennen leikkaustakin ). Tilaan liittyy myös paikallisen osteoporoosin kehittyminen olkavarrenluun päähän, joka voi tulla osin immobilisaatiostakin.  Lisäksi on arveltu, että oireilun taustalla saattaisi olla jonkinlainen verenkierrron tai autonomisen hermoston toimintahäiriö kuten RSD-syndroomassa. Mitään varmaa syytä oireilun kehittymiselle ei ole kuitenkaan pystytty tutkimuksissa toistaiseksi esittämään. Lohduttavinta potilaille on spontaanin paranatumisen erittäin suuri todennäköisyys pitkällä paranatumisaikataululla. Lähes kaikki potilaat parantuvat oireettomiksi n. vuoden - kahden vuoden sairastamisen jälkeen. Ensioireita ovat olan useinmiten varsin kivulias jäykistyminen, jossa olan ulkokierto ja sisäkierto jäykistyvät ensimmäisenä ja seuraavaksi sivunosto ja viimeisenä etunosto.

Tauti jakaantuu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäisessä kuukausia ( usein 5-7 kuukautta ) kestävässä vaiheessa olka on särkevän jäykistyvä, toisessa taas 5-7 kuukautta kestävässä vaiheessa olka on enää jäykkä ja kipuja pääasiassa vain ääriasennoista sekä rasituksesta ja kolmannessa vaiheessa olan liikkuvuus palautuu tavallisimmin taas 5-7 kuukauden aikana normaaliksi. Diabeetikolla em sairauden eri vaiheet voivat kestää kaksi kertaakin pidempään.

Narkoosimanipulaatiota jäätyneen olan hoidossa käytetään nykyisin vain vaikeissa tapauksissa ( lähetin viime vuonna 5 potilasta narkoosimanipulaatioon, joista subj. / objekt. tyydyttävät tulokset - tässäkin ilmeisesti tärkeätä valita oikeat potilaat kyseiseen hoitoon viitaten tehtyyn seuraavaan tutkimukseen; Narkoosimanipulaatio jäätyneen olkapään hoitona. Satunnaistettu vertailututkimus.

Rotator cuffin ruptuura ( kiertäjäkalvosimen repeämä )

Nuoremmilla alle 40 vuotiailla ihmisillä rotator cuffin repeämä on harvinainen ja liittyy pääasiassa vammoihin, kuten kaatumiseenn tai putoamiseen jne. Yli 40 vuotiailla voi pienempikin revähdysvamma aiheuttaa joskus kiertäjäkalvosimen repeämän. Rotator cuffin repeämä eli yleensä yhden jänteen repeämä kiertäjäkalvosimessa voi olla osittainen, jossa ainostaan osa jänteen pinnasta on repeytynyt eikä repeämä ulotu jänteen läpi. Täydellisestä repeämästä puhutaan taas silloin, kun repeämä ulottuu koko jänteen läpi. Täydellinen repeämä pyritään useinmiten ainakin työikäisiltä hoitamaan operatiivisesti, mutta osittainen repeämä paranee pääsääntöisesti joko itsestään tai kuntoutuksen keinoin. Pienten repeämien diagnostiikka voi olla usein vaikeata paitsi kliinisessä myös UÄ-tutkimuksessakin ja niiden oireet muistuttavatkin paljolti rotator cuffin tendiniittiä. Myös osittaisen rotator cuff-ruptuuran hoidot ovat pääasiassa samat kuin tendiniiteissä. Jos kortikosteroidi-puudukeinjisointi subacromiaalisesti annettuna ei auta kuin korkeintaan lyhyen aikaa voi oireilun taustalla epäillä olevan osittainen kiertäjäkalvosimen repeämä.

Tue Fysiatria.net sivuston kehitystyötä esim 1 € lahjoituksella