Selkäkipupotilaan varsinainen kliininen tutkimus

• Kipukäyttäytymisen analysointi:  Kliinisen tutkimuksen alussa kiinnitettään huomiota potilaan riisuutumiseen, pukeutumiseen ja liikehtimiseen. Orgaanisen kivun aiheuttama liikehtimisvaikeus on johdonmukaista.
• Pituus ja paino:  Pituus ja paino kysytään aina rutiinisti eikä siis ainoastaan ylipainoisilta potilailta. Kaikkiin tulevaivoihinkaan ei ylipaino sentään vaikuta vaikkakin voi vaikeuttaa niistä kuntoutumista muiden terveyshaittojen ohella.
• Kliininen tutkimus istuen:  Myös selkäkipupotilaan kliininen tutkimus on hyvä aloittaa istuen niskahartianseudun nopealla tutkimisella. Huomiota kiinnitetään esim. mahdollisiin toiminnallisiin oireisiin kuten kaularangan sagittaaliseen fleksiorajoitukseen ja mahdollisesti siitä tuleviin selän kipuoireisiin.
• Kliininen tutkimus seisten
  • Ryhti ja raajojen kuormitushäiriöt:  Ryhdin ja raajojen kuormitushäiriöiden nopea kokonaisarvio ennen varsinaista selkäkipupotilaan kliinistä tutkimusta on ensiarvoisen tärkeää kipujen taustalla olevien toimintahäiriöiden diagnostiikassa.
  • Skolioosi ja/tai alaraajapituusero:  Skolioottisuus joko rakenteellisena ja/tai alaraajapituuserosta johtuen. Synnynnäisessä / idiopaattisessa rakenteellisessa skolioosissa tärkeintä on että skolioosimutkat ovat tasapainossa. Kun skolioosimutkat ovat toistensa kanssa tasapainossa eikä oireyhtymään liity kovin voimakasta lannenotkon korostumista eli lordoosia ei skolioosipotilailla tarvitse olla tavanomaista enemmän selkäkipuja.  Toisaalta erityisesti ristiselässä lumbaalinen skolioottinen kuormittuminen painottuu toiselle puolelle nikamavälin rakenteita, jolloin discus ja facettinivel kuluvat ja oireilevat siltä puolelta enemmän - ellei kuormitusta saada ajoissa vähennettyä esim korotuspohjallisella.
  • Kyfoosi- ja lordoosisuuntaiset rangan ryhtihäiriöt:  Th-rangan kyfotisoituminen eli sen kuperuuden lisääntyminen johtuu joskus skolioosista mutta on usein ns. kasvuiän aikaisesta Morbus Scheuermannista eli geneettisistä syistä johtuva. Siinä rintarangan nikamien etuosa kasvaa takaosaa hitaammin jolloin rintaranka pääsee enemmän tai vähemmän kyfotisoitumaan.  Siihen liittyy usein th-rangan kyfoosin asteesta riippuen myös kaularangan ja lannerangan notkojen lisääntymiset eli lordotisoituminen tai hyperlordoosi.  Kyfoosi lisää th-rangan ja thoraxin jäykkyyttä rakenteellisesetu - jos skolioosi vielä on muovannut thoraxin toiselta puolelta ap suunnassa prominentiksi  herkistävät em muutokset niska- ja hartianseudun ja erit. lavan toiminnallisille häiriöille.
  • Selän ja lantion taivutukset:  Selkärangan taivutuksissa segmentaalista liikekaareutumista, sen laajuutta, symmetriaa ja liikesynkroniaa voi yrittää tarkkailla selän etu- ja taakse- sekä sivutaivutusten aikana. Samanaikaisesti kiinnitetään huomiota paitsi taivutusten ja niiden paluurytmien sujuvuuteen myös niistä tuleviin oireisiin. Esim. lumbopelvisissä dysfunktiossa, segmentaalisessa degeneratiivisessa instabiiliudessa ja neuropaattisissa kivuissa tapaa potilaiden joskus fleksoivan selkää lanneranga täysin suorana ilman mainittavaa kyfotisoitumistakaan, jolloin taipuminen tulee pääasiassa lonkista. Degeneratiivisessa spinaalistenoosissa taas selän fleksio ja ls-rangan hyväkin kyfotisoituminen sujuu useinmiten hyvin koska em. liikkeet lisäävät spinaalitilojen tilavuutta. Selän fleksiosta paluurytmin häiriintyminen voimakkaasti, potilaan tukiessa samalla käsillään reisiin, voi viitata selän degeneratiiviseen hypermobiliteettiin / lievään instabiiliuteen tai ylipäätänsä monenkin eri kudoksen alueelta tulevaan toiminnalliseen  insuffisienssiin.
  • Alaraajojen lihasvoimat:  Varvas- ja kantakävely saattaa antaa käsitystä nilkan lihasvoimista mutta ei ole kovin luotettava ja toistettava tutkimus (McCombee ym. 1989). Esim kipuinhibiitio sinänsä voi heikentää voi heikentää lihassuorituksia. Selinmakuulla tehtävät manuaalisesti vastustetut testit ovat mielestäni vieläkin epäluotettavampia. Molemmilla jaloilla kävelyrytmillä tehty varvas- kantapääkävely ei myöskään paljasta lievempiä voimien alentumia. Itse käytän tässä usein vuorotellen yhdellä jalalla tehtyä varvistuksen ja kannistuksen voimatestiä. Vaikeus nousta kyykystä viittaa proksimaaliseen lihasheikkouteen. Samalla arvioidaan mahdollinen jänneheijasteiden asymmetrisyys.
  • Lantiodysfunktio / SI-nivelkipu:  Risti-suoliluunivelten eli SI-nivelten mahdollisia toimintahäiriöitä seurataan myös selän fleksion-ekstension yhteydessä palpoimalla samanaikaisesti tiukahkosti SI-niveliä tai spina iliaca posterior superior-aluieta. SI-nivelalueiden / suolioluuharjanteiden liikkeiden mahdollista puolieroa arvioidaan (Vorlauf-Rucklauf). Normaalisti
    SI-nivel-liikkeissä havaitaan lyhytaikainen viive lannerangan koukistukseen nähden (Dvorak ja Dvorak 1992). Liikehäiriöisessä eli lukkiintuneessa risti-suoliluunivelessä suoliluun harjun takaosa nousee aikaisemmin kuin
    normaalisti ja lisäksi puolieroisesti toisen puolen liikkeeseen verrattuna. Tämä testi ei yksin kuitenkaan riitä SI-nivelkivun varmaan diagnostisoimiseen vaan huomioitava paitsi mahdollinen tyypillinen anamneesi myös SI-niveltesteistä esim. SI-nivelten selinmakuulla lonkkien fleksioaduktiosuuntaisista liikkeistä tehdyt vivutukset,
    samoin SI-nivelten palpointiarkuus tutkitaan. Reilummissa SI-nivelkivuissa myös selinmakuulla tehty ns. aktiivinen SLR-testi eli alaraajan lonkasta suorana ylös aktiivisesti tehty nosto usein lantiosta kivuliaan voimatonta. Tällaisessa tapauksessa lonkkien trochanter-tasoille / häpyluutasolle asetettu lantiota stabiloiva ns. SI-tukivyös, jona testitilanteessa ja terapiassakin voi käyttää tavallista matkalaukun turvaremmiä, voi tyypillisesti helpottaa em. aktiivia SLR testiä. Myös SI-nivelten manuaalisia kompressio ja separaatiotestejä käytetään.
  • Jotkut fysiatrit käyttävät esim. sähköhammasharjasta tehtyä täristintä kliinisen tutkimuksen yhteydessä erityisesti välilevyjen sisäisten repeämien diagnostiikassa.  Välilevyjen sisäisten repeämien on todettu tutkimuksissa olevan herkkiä tärinälle (Osti ym. 1990, Freemont ym. 1997). Täristettäessä nikamien okahaarakkeita on havaittu kipulisää niissä väleissä, joissa on diskuksen sisäisiä repeämiä. Tämän tutkimuksen sensitiivisyys ja spesifisyys on havaittu hyviksi (Yrjämä ym. 1997). Käytännön työssä eri asia kuitenkin on onko tällä seikalla mitään oleellista merkitystä potilaan kuntoutuksessa. Rinta- ja lannerangan rajalta segmentaalinen ylimenoalueen toimintahäiriö, facettinivelkipu voi aiheuttaa kipusäteilyn pakaraan ja nivusiin saakka (Schwarzer ym. 1995a).

Kliininen tutkimus maaten

Tutkimus selinmakuulla

Yleensä kannattaa naputella ensin jänneheijasteista lähinnä patellat ja mahdollisesti akillesheijasteet, jotka varminta testata kuitenkin päinmakuulla. SLR-testit eli straight leg tests toimii samalla paitsi hamstring-lihasten kireyden arviotestinä myös iskiasrungon hermojuurten venytystestinä eli Lasèguen kokeena. Aktiivin SLR testin ollessa kivuliaan vaikeaa lantiotasolta on syytä epäillä SI-nivelkipua. Potilaalta kysytään missä kipu tuntui Lasèguen kokeen aikana. Paikallinen kipu ilman säteilyä raajaan ei viittaa ( ainakaan voimakkaaseen ) hermojuuriärsytykseen. Tarkemmin mahdollinen lievä hermojuuriärsytys voi tulla esiin herkemmässä hermovenytystestissä eli slumpissa, jossa useinmiten istualleen tehtynä suoran alaraajan nostoon yhdistetään myös selän / ylävartalon samanaikainen taivutus. Jos hermovenytystesteissä on positiivisuutta pyritään anamneesin, kipupuutumissäteilyn, lihasheikkouden ja mahdollisen asymmetrisen refleksilöydöksen sekä palpaation perusteella tasodiagnostiikkaan. Jos kipupuutumissäteily anamnestisesti sopii selkäydinhermon säteilyoireiluun, mutta hermovenytystestit ovat negatiiviset, voi kyseessä olla esim. seistessä tai istuessa lisää pullistuva mediaalinen prolapsi tai esim. fasettinivelartroosista johtuva lateraalinen spinaalistenoosi. Harvinainen ns. Babinskin oireen positiivisuus viittaa selkäytimen pitkien ratojen vaurioon(selkäydinkompressio, multippeliskleroosi ym.).

Lonkkien liikkeiden tutkiminen on myös tärkeää selkä-lantiokipupotilaan tutkimisessa. Lonkan esim. alkavassa nivelrikossa lonkan sisäkierto rajoittuu ensimmäiseksi. Lonkkia liikuttavat lihakset ja erityiseswti lonkan ulkokiertäjälihakset ovat lantion / lonkkien / alaraajojen toiminnassa tärkeitä. Tavallisemmin m. piriformis ja gluteus medius ovat kireänarkoja ja joskus myös alemmat istuinkyhmyn seudun gemelli ja obturator internus lihaksetkin voivat oireilla. Edellisiin voi liittyä joskus paitsi piriformiksen aiheuttamaa iskiasrungonkin ärsytystä tavallisemmin distaalisen kiinnittymiskohtansa eli lonkan reisiluun trochanter-major kyhmyn "trochanteriitti" tai "insertiitti" ja joskus myös ko. alueen trochanter bursiitti. Nämä kivut muistuttavat luonteeltaan tenniskyynärpäävaivaa ja johtuvat usein alaraajojen kuormitushäiriöistä. Niitä tavataan naisilla miehiä useimmin
mahdollisesti johtuen siitäkin että naisten lantion muoto eroaa miesten lantion muodosta. Myös hermojuuriärsytyksissä tai SI-nivelkivuissa voi tulla sekundaarisesti lonkan ulkokiertäjälihasten myofasciaalikireyttä.Myös lonkkaa ojentavien, lähentävien, loitontavien ja sisäkiertävienkin lihasten mahdollista kireyttä arvioidaan lonkan passiivisia liikkeitä tutkimalla.

Selkäkipupotilaan pitkittyneessä oireilussa on lihastasapainon joko primaarilla tai kipujen yhteydessä ilmaantuvilla sekundaarisilla selän, lantion ja alaraajojen lihastasapainohäiriöillä keskeinen merkitys. Lyhentyneet kireät lihasryhmät voivat aiheuttaa paitsi itsestäänkin kipuja ja kipuja ylläpitäviä ryhtihäiriöitä myös samalla kuormittaa välilevyjä, facettiniveliä ja nivelsiteitä. Näinollen paitsi ryhtihäiriöiden tai alaraajojen kuormitushäiriöiden määrityksellä myös lihasten tasapainohäiriöiden, myofasciaalisten kireyksien ja -kipujen
diagnostiikalla on oleellinen merkitys potilaan kuntoutusohjauksessa. Kireät, lyhentyneet suorat reisilihakset ( rectus femoris ) esimerkiksi voivat aiheuttaa lantion kallistuksen sekä lanneselän lordoosin syvenemisen. Samoin virheasentoa lantioon, alaselkään voi tulla myös lonkan ja lanneselän (m. iliopsoas) koukistajien kireydestä,joissa kuten joskus myös lihastasapainon asymmetria voi aiheuttaa ongelmia.
Myös alaselän suuren m. quadratus lumborumin myofasciaalinen kireyskipu voi yksikin selittää kroonistunutta selkäkipua. Usein m. quadratus lumborumin kivulias ja selän kipuskolioottisuutta aiheuttava spasmi on kuitenkin esim. akuuttivaiheessa suoraan hermojuuriärsytyksestä johtuvaa. Myös lantiodysfunktiossa, SI-nivelkivuissa voi tulla em. lihaksen myofasciaalikipua.

Tutkimus kylkimakuulla

Kylkimakuulla voi hyvin palpoida esim. alaselän m. quadratus lumborumin mahdollista kireyttä, triggeriarkuutta kuten myös lonkan ulkorotaattorilihaksia sekä istuinkyhmy- ja trochanter-alueita ja reiden lateraalipuolen lihaksia / tensor fasciae lataen tilaa. SI-nivelaluetta kannattaa rutiinisti palpoida kaikista tutkimusasennoista.

Tutkimus päinmakuulla

Päinmakuulla voi palpoida paitsi x-selän ligamenttialueita myös facetti- ja SI-nivelten alueet. Nikamasegmenttien liikkuvuutta voi yrittää arvioida palpoimalla / joustotestaamalla nikamien joustavuutta okahaarakkeista painelemalla jolloin joustavuutta ja samalla mahdollisen kipureaktion luonnetta arvioidaan vierekkäisten segmenttien välillä toisiinsa nähden. Okahaarakevälien
palpaatiossa voi tuntua myös nikamansiirtymä. Laajempialainen pinnallinen aristelu kevyellekin terävälle palpaatiolle samalla kun nikamasegmenttien joustotestit ovat aristamattomat voi viitata lähinnä ns. dorsaalisten alaselän elementtien kipuun eli facettinivelten / dorsaalisten hermoramusten ja samalla selkää tukevien pikkulihasten kipuun. Akillesheijasteet on paras tutkia päinmakuulla samoin rectus ja ileopsoaslihasten mahdollinen kireys ( tutkimuspöydän laidalla toinen jalka lonkasta n. 90 asteen fleksiossa maassa ). Myös nivuspuolen femoralishermorungon venytystestaus muistettava tarvittaessa tehdä, jos oireilu viittaa keski- tai ylälumbaalialueen radiculopathiaan.

Tutkimus istuen päinmakuututkimuksen jälkeen

Päinmakuututkimuksen jälkeen lopuksi tutkimusvuotella istuen kontrolloidaan vielä tarvittaessa patellaheijasteet sekä tehdäään slump hermovenytystestinä. Potilasta kannattaa pyytää vielä istuen pyöristämään lanneselkänsä mahdollisimman hyvin, jonka jälkeen alaselän palpointi uusitaan ja verrataan mahdollista arkuutta päinmakuupalpointiin jossa asennossa ls-lordoosi eli notko oli taas korostunut. Palpointiarkuuden vähentyminen kyfotisoitaessa ristiselkää voi viitata facettinivelistä ja/tai dorsaaliramuksista tulevaan kipuun. Esim. SI-nivelkipu ei vähene tässä asennossa kuten ei yleensä radiculopathiaoireilukaan, jossa toisaalta esim. S 1 radiculopathian ollessa kyseessä ei tarvitse olla yhtään x-selkäkipuja.

Lopuksi

Selkäkipupotilaiden kliinisessä tutkimuksessa fysiatri käyttää pääpiirteittän edellisen kaltaisia toimintakyvyn testauksia lisäten joukkoon vielä ajattelemaansa pääongelmaa selventäviä lisätestejä ja toimintakokeita. Yhden positiivisen kliinisen testin perusteella ei varmoja johtopäätöksiä voi useinkaan tehdä, mutta usean testin viitatessa samansuuntaiseen lopputulokseen kun samalla vielä anamnestiset oireet tukevat testihypoteesia päästään useinmiten hyvinkin tarkkaan toimintahäiriön kliiniseen diagnostiikkaan, jonka usein voi, jos tarpeen, myös todeta varmentuvan koneellisissa tutkimuksessa. Oikeastaan konetutkimuksia kuten alaselän magneettitutkimusta määrättäessä pitäisi kliininen toimintahäiriön oletusdiagnostiikka ollakin jo ennen ko. tutkimuksen määräämistä selvillä. Tuolloin konetutkimuksistakin hyötyy enemmän, koska mahdollisten oireilun kannalta epäoleellisten konetutkimuksen sivulöydösten arviointi on helpompaa.

Kuntoutusohjauksessa pyritään mm. palauttamaan lihastasapaino ja sen häiriintymisestä johtuvat ryhtihäiriöt venyttämällä kireitä ja vahvistamalla heikentyneitä lihaksia.