M54.4 Sacrolumbalgia cum
ischiade levis l. sin M53.2 Instabilis dorsi
sacrolumbalis levis M70.6 Insertitis trochanterica cum
syndroma myofasciales mm glut. medius,
piriformis, rectus / ileopsoas l
dx M65.2 Status post ruptura partialis
musculorum regi mm hamstring / tuberositas ischiae l.
sin M42.0 St post Morbus Scheuermann levis
thoracolumbalis
Vasemman nilkan tibialis
anteriorin lihaksen jänteen täydellinen repeytyminen
oss cuneiforme medialis luusta
M65.2 St post
ruptura tend. m. tibialis anterior pars insertio oss
cuneiforme medialis l.sin M65.2 St post tendinitis /
insertitis / bursitis m. tibialis anterior
l. sin
Kyynärvarren tarkemmin määrittämätön
kipu, ns. supinaattori- / Frohsen arckadisyndrooman
epäily
U01.05 Kyynärvarren
tarkemmin määrittämätön kipu (Syndroma m. supinator regi
archade Frohse suspecta l. dx ( nervus radialis,
ramus interosseus posterior )
FYSIATRIN KONSULTAATIO
no: 1
42-vuotias mies, jolla kesästä 2002 aamupainotteista
vasemman puolista lumbopelvistä kipujäykkyyttä, joka
vähempioireiseksi päivän mittaan. Vertyy liik-keellelähtiessä,
kaikki liikunta helpottaa. Paikallaan ollessa kuten pitkään
istuessa tai seis-tessä ja maaten / ls-lordoosin
pidempiaikaisesti korostuessa kipu ja jäykkyys lisääntyy.
Kuukauden Mobic-tulehduskipulääkityksen aikana selkäkipu ja
erityisesti aamupainotteiset kipujäykkyysoireet helpottuivat
oleellisesti. Lopetti lääkityksen viime viikolla, jonka
jälkeen entisen tyyppisesti lisääntyvää oiretta. Kipu säteilee
tai tuntuu paitsi ristiselässä lantion yläosassa myös
vasemmalla pakaratasolla.
13.12.2002 ls-rangan röntgentutkimus normaalin
rajoissa.
Tulehdusparametrit ja perusreumakokeet normaalin rajoissa.
Niska-hartiaseutu viimeisen vuoden aikana hyvässä kunnossa
työergonomian parannuksen myötä, joilta osin sitä ennen jonkin
verran ongelmia ja hieronta- ja fysioterapiatarvetta.
Kliinisessä tutkimuksessa pituus 171 cm ja paino 81,5 kg.
Ryhdissä natiiviröntgenkuvissa ls-ryhti oikoinen, ei selvää
skolioottisuutta maaten otetuissa kuvissa. Inspektoiden vasen
lantiotaso ja oikea hartiataso hivenen ylempänä. Yleinen
liikehdintä sujuu hyvin. Niska-hartiaseudun tai yläselän
kliinisessä tutkimuksessa löydökset normaalin rajoissa. Selän
flexiosta sormenpäät lattiaan jolloin thoracolumbaaliranka
kyfotisoituu hyvin ja paluuryt-miextensio ehjä,
lateraaliflexiossa vasen alalumbaalialue jäykempi.
Trendelenburg ja Vorlauf -/-. SLR sekä aktiivisesti että
passiivisesti 90/90 kivuttomasti, jänneheijasteet symmerisen
keskivilkkaat. SLUMP -/-. Palpoiden pinnallisesti käytännössä
aristamaton lumbopelviseltä alueelta. Lonkkien
ulkokiertäjälihaksissa tai trochanter-alueella ei erityistä.
Vasen alalumbaalialue presakraalitasoon mentäessä liikkeissä
jäykempi, lievää quadratus lumborum-kireyttä vasemmalla.
Yhteenveto/suunnitelma:
Kesästä 2002 pitkittynyt aamupainotteinen vasenvoittoinen
lumbopelvinen kipujäykkyys, johon kuukauden jatkuneen
tulehduskipulääkityksen aikana oleellinen apu, mutta oireilu
palautunut lääkityksen lopettamisen jälkeen. Kliinisessä
tutkimuksessa nyt rauhallisessa vaiheessa lähinnä lievää
lumbopelvistä jäykkyyttä vasemmalla, vasen lantiotaso ja oikea
hartiataso hivenen ylempänä. Ei selkeää pinnallista
rakenteiden aristusta palpoiden alaselän tai lantion alueella,
s-i-niveltesteissä ei myöskään selkeätä positiivisuutta kuten
ei hermovenytystesteissäkään. Tulehdusparametrit ja
perusreumakokeet normaalit. Kyse voi olla toiminnallisesta
lumbopelvisestä kipujäykkyydestä, L V-S I-segmentin
vasenpainotteisesta liikejäykkyydestä, facettikivusta.
Ensisijaisesti ehdotuksena mobilisoivaa OMT-fysioterapiaa
esim. Tikkurilassa. Ellei hyödy siitä oleellisesti
suosituksena ls-rangan magneettitutkimus täydennettynä
SI-nivelten T2-painotteisilla perusleikkeillä sacrolileiitin
epätodennäköisen mahdollisuuden tutkimiseksi.
KONTROLLIKÄYNTI
Viittaan edelliseen konsultaatiovastaukseeni.
Kesästä 2002 pitkittynyt vasenvoittoinen lumbopelvinen
kipujäykkyys, johon kuukauden jatkuneen
tulehduskipulääkityksen aikana oleellinen apu. Kliinisessä
tutkimuksessa arvioitiin kyse voivan olla toiminnallisesta
lumbopelvisestä kipujäykkyydestä, L V-S I-segmentin
vasenpainotteisesta liikejäykkyydestä, facettikivusta.
Kuntoutus toteutunut hyvin; kävi OMT-hoidoissa ja
"selkävoitto"-ryhmässä. Ristiselän päivittäiset oireet
kuitenkin jatkuvat. Jäykkyyttä lähinnä istumisen jälkeen
liikkeelle lähtiessä, ei enää niinkään aamujäykkyyttä.
Iltapäivästä viimeistään jomotusta, liikkeistä vihlomista
selkään ja vas. pakaraan. Ei suor. alaraajasäteilyä. Öisin
kääntyminen hankalaa.
Huomioiden oireilun anamneesi ja kliininen tutkimus, löytyi
13 06 03 ls-rangan magneettitutkimuksessa selityksenä tva:n
oireiluun presacraalivälin vas. painotteinen aktiivi
discusdegeneraatio, jossa presacraalivälin LV ja S1 luisissa
päätelevyissä on vasemmalla ödemaattista / hypervasculaarista
degeneraatioturvotusta hohkaluussa. Sitä ei ole oikealla
puolella. Lisäksi kahden alimman nikamavälin facettinivelissä
lievää degeneratiivisesta ärsytyksestä tullutta nestelisää.
Hyötynyt aiemminkin tilapäisesti oleellisesti
tulehduskipulääkityksestä, joka voi rauhoittaa em
kuormituksessa esiin tulevaa aktiivia vas. painotteista deg.
prosessia välilevyssä ja degeneraatioturvotuskipua hohkaluussa
sekä facettinivelkipua ja sitä tietä normalisoida ko.
segmentin toimintaa. Sai nyt reseptin Celebra 200 mg XX x2,
jota voi käyttää välillä kuureina. Jossain vaiheessa tämä
aktiivi discusdegeneraatio rauhoittuu, jolloin todennäköisesti
oireilukin vähenee.
M54.8 Dolores et dysfunctio lumbopelvis l. sin (LV-S1
aktiivi
discusdegeneraatio+päätel./hohkaluuödeema)
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO no:
2
37 vuotias nainen, joka keväästä
2001 ryhtynyt kuntoilemaan ja laihduttamaan; onnistunut
tavoitteissaan laihtuen yli 90 kiloisesta ad parhaimmillaan 75
kiloiseksi. Kunto noussut myös erittäin runsaalla liikunnalla.
Vauhtia liikuntaharrastuksissa
hidastanut kuitenkin keväästä 2001 pikkuhiljaa voimistunut
rasituskiputila vas. lantion etuyläosassa suoliluun
etuyläharjanteen lateraali-alapuolella eli oss ileumin spina
iliaca anterior superiorin harjanteessa / harjanteen
alapuolella tuntuva kipu,joka ollut melko voimakasta ad
leposärkyihin ja säväyttäviin lisäkipuihin. Kävellyt /
liikkunut melko paljon kivusta huolimatta.
UÄ-tutkimuksessa em. alueella havaittu m. tensor fasciae
lataen / m. sartoriuksen insertioalueitten turvotusta. Rtg:sti
lantiosta tai lonkista ei nykyvaivaan
liittyvää.
Kliinisessä
tutkimuksessa löydöksenä palpointiarkuus em.
erityisesti m. tensor fasciae lataen insertioalueella spina
iliaca anterior superiorin ala-posterioripuolella, josta
maksimaalinen arkuus spinaharjanteessa aina spina iliaca
anterior superiorin pinnallisempaan osaan periostiarkuutena ja
erityisesti tässä pari tuumaa spina iliaca anterior superiorin
harjanteesta ylöspäin myös yhden tuntohermon, nervus
iliohypogastricuksen ramus cutaneus lateraliksen kulkualue
spinaharjanteessa säväyttää hyvin voimakkaasti. Muutoin selän,
lantion tai alaraajojen osalta ei
erityisempää.
Yhteenveto /
suunnitelma
Alunperin ilmeisesti m. tensor
fasciae lataen / mahdollisesti osin m. sartoriuksen
ylirasituksesta tendiniitti / insertiitti spina iliaca
anterior superiorin insertioalueille, johon tullut
laajemmminkin periostiarkuutta ja erityisesti tässä pari
tuumaa spina iliaca anterior superiorin harjanteesta ylöspäin
myös yhden tuntohermon, nervus iliohypogastricuksen ramus
cutaneus lateraliksen kulkualue spinaharjanteessa säväyttää
hyvin voimakkaasti. Injisoin em. hermon kulkualueelle
blokadiksi ja samalla tensor fasciae lihasinsertioon Solomet c
bubivacain yhteensä 2ml. Jatkohoidon tarvetta ei
ilmaantunut.
M65.2 Tendinitis / insertitis m.
tensor fasciae latae l. sin et neuralgia nervus
iliohypogastric, ramus cutaneus lateraliksen l. sin
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO no:
3
56-vuotias lapsuudesta
liikunnallisesti erittäin aktiivi hyväkuntoinen nainen, jolla
aiemmin ei tiedossa mainittavia tuleoireita.
10/ 2001 tapaturmaisesti
ostoskassi kädessä liukastui vauhdilla selälleen pudoten
takamuksille vas. pakara edellä. Sen jälkeen jatkuvaa
rasituskipua istuinkyhmystä esim. jo puolen tunnin istumisen
jälkeen voimistuen ja kävellessä / liikkuessa lisääntyviä
rasituskipuja sekä väliin leposärkyjä. Vas. istuinkyhmyn
UÄ-tutkimuksessa havaittu turvotusta istuinkyhmyn m. biceps
femoriksen insertiossa.
Kliinisessä
tutkimuksessa erittäin hyväkuntoinen
normaalipainoinen hyväryhtinen rouva, jolla tulepuolen ainoana
löydöksenä hiukan venytyksissä, mutta selkeimmin syvältä
istuinkyhmyn alaosista palpoiden esiin. m. biceps femoriksen
insertioalueen / istuinkyhmyn voimakas
painoarkuus.
Yhteenveto /
jatkosuunnitelma
10 2001 tapaturmassa
liukastuessaan ostoskassi kädessä vauhdilla takamuksilleen /
vasemmalle pakaralle sai istuinkyhmyn jänneinsertioalueen
iskuvamman, kehittynyt postraumaattinen jänneinsertiitti /
tendiniitti istuinkyhmyn hamstring-lihasryhmän
jänneinsertioalueelle mahdollisesti lievin iskiasrungon
neuraalikudosoirein, kipu pääosin m. biceps femoriksen
insertioalueella, johon injisoin Solomet cum bubivacain 2ml.
Injektion puudutusvaikutus oli liike-/venytyskipuun
positiivinen. Jatkohoidon tarvetta ei ilmaantunut.
M65.2 Tendinitis posttraumatica
regi insertio m. biceps femoris / tuberositas ischii
l.sin
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO no:
4
47-vuotias mies, jolla oikean
olan rasituskestävyys heikentynyt, useita pitkiä sairaslomia,
jolloin olka rauhoittunut mutta kipeytynyt pian työhön
palattua. Nimed-tulehduskipulääkitystä käyttänyt melko paljon,
saanut 11/01 olkaan kortikosteroidi-injektion. Fysioterapiassa
x 8. Olan rtg-tutkimus normaali ja UÄ-tutkimuksessa
lievät kiertäjäkalvosimen / supraspinatusalueen degeneraation
merkit.
Ryhtihäiriöitä jvnrn
lapsuudesta, ei aiemmin mainittavia niskahartianseudun
oireita.
Kliinisessä
tutkimuksessa pituus 158 cm ja paino 57 kg. Ryhdissä
th-kyfoosi korostunut ja lievää thoracocervicaalista
skolioottisuutta. Hartiarenkaat / lavat osin em.
th-ryhtihäiriöstäkin ja osin lapojen lihasepätasapainosta
eteenpäin kiertyneinä, josta kuten osin myös th-rangan,
thoraxin yläosien jäykkyydestä olkien huomattavat
elevaatiorajoitukset fleksiosuuntiin rajoittuen 130-135
asteeseen. Vastaavasti abduktiot eivät mahdollisia täysin
sivulta vaan vasta etuviistosta. Sisäkierrot dx voittoisasti
myös rajoittuneet, ulkorotaatiot vapaat. Rotator cuff voimat
l.a. hyvät, mutta oikealla jnvrn lähinnä supraspinatuksen
alueelta tendinoosikivusta voimanalentumaa. Muutoin
niskahartianseudun, kaularangan alueelta ei ajankohtaista
oireilua ryhtihäiriöistä huolimatta.
Yhteenveto /
suunnitelma
Osin th-rangan kasvuiän
kyfotisoitumisesta ja osin iän myötä tulleesta th-rangan,
thoraxin diffuusista lisäjäykistymisestä sekä hartiarenkaiden,
lapojen etukiertymisestä / lihasepätasapainosta tullut olkien
elevaatiorajoitukset fleksiosuuntiin melko voimakkaina l.a.
ad 130-135 asteeseen ja siitä oikealle
kiertäjäkalvosimen tendinoosia sekundaarisesta relatiivisesta
impingement-oireilusta. Nyt tilanne rauhallisemmassa
vaiheessa, mutta esiin. tuli kuitenkin lievää supraspinatuksen
tendinoosikipua. Injisoin posterolateraalisesti
subacromiaalitilaan Solomet cum bubivacain 2ml. Nyt sairasloma
viikoksi em. injisoinnin vuoksi. Operatiivista jänteille tilaa
antavaa Neerin acromioplastialeikkausta en vielä suosittele,
vaan pyritään vielä fysioterapiassa parantamaan lapojen /
olkien lihastasapainoa / asentoja, rentouttamaan kireitä
lihaksia ja vahvistamaan heikkoja lavan, hartiarenkaan ja
rotator cuffin lihaksia.
33-vuotias toimistotyöntekijä,
jolla muutama vuosi sitten vapaa-ajan tapaturmassa vas.
takayläreiden lihasrevähdyksen, jossa mahdollisesti osa
istuinkyhmyyn kiinnittyviä hamstringlihaksia voinut repeytyä
päätellen spagaatityyppisen vamman anamneesista ja kliinisestä
tutkimuksesta, jossa saa SLR testissä vas. alaraajan nousemaan
ad 135 asteesen kun se oikealla nousee ad 90 astetta. Tämän
jälkeen vas. lonkan / lantioseudun lihashallinnan
häiriintyessä / kipeydyttyään pidemmäksi aikaa on
kehittynyt sekundaarisesti oikean lonkan
lihasepätasapainovaiva, jossa kliinisessä tutkimuksessa
havaittiin erityisesti lonkan ulkokiertäjälihasten olevan
kireän arkoja. Etenkin m. piriformis kovin arka, kiristävä ja
arkuutta ad lihasinsertioihin oik. trochanteriin. Myös oik.
etu- ja sisäreidestä / nivuspuolella arkuutta / kireyttä
ileopsoas-, rectuslihasalueilla.
9/2001 selkäkivut
akutisoituivat, alkoi tulla selvempää säteilykipua vas.
reiteen posterolateraalisesti sekä puutumistakin välillä ad
vas. jalkaterän / varpaiden ulommille alueille eli S1
dermatomille. Tätä jnvrn vieläkin. OMT-fysioterapiassa käynyt
x3, jossa arvioitu L4 ja L5 segmentit hypermobiileiksi
ja L1-3 segmentit hypomobiileiksi.
Kaularangan rtg-tutkimuksessa
havaittu anomaalinen kaulakylkiluu kookkaana oikealla ja
terävä pitkähkö C7 processus transversus vasemmalla, jossa ei
selvää erillistä kaulakylkiluuta. Tästä oik. hartialta
yläraajaan joskus lievää puutumisoireilua tullut. Th- ja
ls-rangan rtg-tutkimuksissa havaittu thoracolumbaalirajoilla
lieviä Scheuermannin taudin jälkitiloja.
Kliinisessä
tutkimuksessa normaalipainoinen nainen, jonka yleinen
liikehdintä sujuu hyvin ja ryhdissä lähinnä lievää
thorakaalisen kyfoosin korostumaa ala-th-painotteisesti ja
lievää lannelordoosin korostumaa. Selän fleksiosta sp:t
nilkkoihin kivuttomasti, josta paluurytmiekstensio ehjä, lat.
fleksoidessa oikealla lievää kipua dx alaselkään, SLR 135 sin
/ 90 dx, jänneheijasteet symm. keskivilkkaat,
hermovenytystestit -/-. oikealla lonkan
fleksio-adduktiossa nivuseen kipua, jossa myös palp.
arkuutta, lihaskireyttä m. ileopsoas / rectus ja oik.lonkan
ulkorotaattorilihakset erittäin kireät, aristavat etenkin
piriformiksen osalta ja arkuutta ad trochanterinsertioon. L.a.
alaselästä syvät m. quadratus lumborumit kireänarat, aristaa
palp. / joustoissa erityisesti L4-5 segmenttejä /
interspinosusvälejä ja th-l-ylimenoalueella jnvrn segment.
jäykkyyttä muttei nyt aristavasti. Vas. SI-nivelalue myös
vähän aristava palpoiden muttei selvästi epäsuorissa
testeissä.
Yhteenveto /
jatkosuunnitelma
Oireilu alkoi muutama vuosi
sitten vas. takayläreiden lihasrepeämällä, jossa osa
istuinkyhmyyn kiinnittyviä hamstringlihaksia repeytynyt
päätellen anamneesista ja kliinisestä tutkimuksesta, jossa saa
SLR testissä vas. alaraajan nousemaan ad 145 asteeseen kun se
oikealla nousee ad 90 astetta. Tämän jälkeen vas. lonkan /
lantioseudun lihashallinnan häiriintyessä pidemmäksi
aikaa on kehittynyt sekundaarisesti oikean lonkan
lihasepätasapaino, jossa kliinisessä tutkimuksessa havaittiin
erityisesti lonkan ulkokiertäjälihasten olevan kireän arkoja,
joista etenkin m. piriformis kovin arka, kiristävä ja
arkuutta ad lihasinsertioihin oik. trochanteriin. Myös oik.
nivuspuolella arkuutta / kireyttä paitsi palpoiden myös lonkan
fleksio-adduktiossa, kireyttä ileopsoas-, rectuslihasalueilla.
Em aikaisempaa tuleoireilua
pahentanut keväällä 2001 akuutisti kivulias alaselkä, jolloin
huomattavia liikkumisvaikeuksia. 9/2001 alkoi tulla selvempää
säteilykipua vas. reiteen posterolateraalisesti sekä
puutumistakin välillä ad vas. jalkaterän / varpaiden ulommille
alueille eli S1 dermatomille. OMT-fysioterapiassa käynyt x3,
jossa arvioitu L4 ja L5 segmentit hypermobiileiksi ja
L1-3 segmentit hypomobiileiksi. Samanlainen vaikutelma jäi
tästäkin tutkimuksesta, kahden alimman ls-segmentin osalta
mutta siellä oireilun taustalla voinut olla osin myös
presacraalivälilevyn prolapsista lievähkö vas. S1
hermojuuriärsytys.
Tva:lle on kehittynyt
laaja-alainen monietiologinen lumbopelvinen kivulias
dysfunktio. Suositan pidempikestoista OMT-fysioterapeuttista
kuntoutusta / ohjausta esim. OMT-Keskuksessa. Kuntoutuksessa
pyritään rentouttamaan em. kireitä lyhentyneitä lihaksia,
vahvistetaan heikentyneitä lihaksia ja selkää
stabiloivia lihaksia. Tavoitteena parantaa lihastasapainoa
mahdollisuuksien mukaan.
M54.4 Sacrolumbalgia cum
ischiade levis l. sin M53.2 Instabilis dorsi sacrolumbalis
levis M70.6 Insertitis trochanterica cum syndroma
myofasciales mm glut. medius, piriformis, rectus /
ileopsoas l dx M65.2 Status post ruptura
partialis musculorum regi mm hamstring / tuberositas ischiae
l. sin M42.0 St post Morbus Scheuermann levis
thoracolumbalis
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO no:
6
63-vuotias nainen, jolla on
todettu Neurologian Klinikan tutkimuksissa degeneratiivinen
spinaalistenoosi C 5-6 välissä, josta selkäytimen
puristusoireista ajoittain huimausoireilua, niskasärkyä sekä
alaraajojen lihaskramppeja. Odottelee neurokirurgista
leikkausta.
12/01 todettu oik. olan rtg ja
UÄ-tutkimuksissa laajaa totaalia degeneratiivista rotator cuff
ruptuuraa, josta todettu tulleen jo radiologisiakin
degeneraatiomerkkejä, mm. glenohumeraaliartroosin merkkejä.
UÄ:ssä todettu rotator cuffin supraspinatusalueella laaja
läpirepeämä tuberculum majuksen kohdalla, jossa deltoideus on
suoraan luun päällä. Lisäksi bicepslihaksen caput longum jänne
on suurelta osin rispaantunut, repeytynyt mutta ei aivan
poikki. Tendinoosikipuja jvnrn jo vuosia oik. olanseudusta
olkavarren seutuun, tva:n kivunsietokyky ollut erittäin
hyvä.
Hyvin työorientoituneena
edelleenkin halukas jatkamaan fyysisessä työssään, jossa
viihtynyt.
Kliinisessä
tutkimuksessa hoikka, ryhdissä ei erityisempää,
kaularangan liikkuvuudet lähes normaalirajoissa, olista
oikealla pass. liikkuvuus myös normaalia lievällä /
kohtalaisella sisäkiertokireydellä. Aktiivisesti elevaatiot
abduktiovoittoisasti kuitenkin hankalampia, rotator cuffin
voimien alentumaa selvästi supraspinatuspainotteisesta
totaaliruptuurasta. Nyt ei esiin varmaa aktiivia
hermojuurioireilua, pidetty pääosin ajoittain voimistuvana /
lievänä medullopathiaoireiluna C 5-6 tason
spinaalistenoosista.
Yhteenveto /
suunnitelma
Odottelee Neurokirurgian
Klinikan C 5-6 välin spinaalistenoosin
dekompressioleikkausta.
Selviytynyt yllättävän hyvin
oikean olan monivuotisesta vaikeampiasteisesta
kiertäjäkalvosimen degeneratiivisesta sairaudesta, jossa 12/01
UÄ-tutkimuksessa todettu kookas supraspinatuspainotteinen
totaaliruptuura sekä bicepsin caput longumkin osittain
repeytynyt . Tullut jo melko paljon röntgenkuvissakin näkyviä
olan degeneraatiomuutoksia. Operatiivisesta hoidosta ei
todennäköisesti tässä tilanteessa enää hyötyisi.
Nousujohteisesti / varovasti voi yrittää vahvistaa olanseudun
jäljellä olevia lihaksia esim. Theraband-vastuskumeilla.
Kevyttä lihaksia rentouttavaa hierontaa voi hartioiden,
lapojen sekä olkavarsien alueelle myös halutessaan
ottaa.
S46.0 Ruptura rotator cuff
degenerativa totalis gravis l. dx M48.0 Stenosis canalis
spinalis C 5-6 degenerativa
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO no:
7
54-vuotias nainen, jolla
ensimmäisen kerran vas. nikan m. tibialis anterior lihaksen
jännetuppitulehdus / insertiitti / bursiitti todettu
ortopedisissä / UÄ-tutkimuksissa vuonna -97, jolloin vaiva,
ilmeisesti bursiitti, parantui lähes päivässä parissa
kortisoni-injektiolla.
Nykyoireilu alkoi samanlaisilla
kipuoireilla vas. jalassa 2/2001 kuin vuonna -97. Sai keväällä
työterveyshuollosta samalla dg:lla kortisoni-injektion, josta
koki subjektiivista hyötyä vain pariksi viikoksi. Tehty
jalkoihin ortoosit, johon kerran lisäkiilauskin, jotka
sittemmin jättänyt kokonaan pois polviin tulleiden
kipuoireiden vuoksi. Ollut fysioterapiassa,
ortopedikonsultaatiossa ja jalan magneettitutkimuksessa, jossa
lausuttu oss cuneiforme medialiksessa paikallisesti pienellä
alueella hohkaluuödeemaa. Rtg: ei diagnostista. Oireilu
pahentunut edelleen, niin että jalka läpsyy jo selvästi
kävellessä. Ei kovia kipuja, puutumista jnvrn jalasta.
Havainnut myös m tibialis anteriorin alueen hieman
atrofioituneen.
Kliinisessä
tutkimuksessa vas. jalasta nilkan ekstensiovoima /
kannistusvoima selvästi alentunut, m. tibialis anterior
lievästi atrofioitunut ja distaalisesti sen jänne oss
cuneiforme medialiksen insertiostaan ainakin vaikuttaa
mahdollisesti totaalistikin rupturoituneelta, osa jänteestä
voi olla vielä kiinnittynyt ensimmäiseen metatarsaaliin koska
lihas kuitenkin aktivoituu jnvrn, palpoiden tai inspektoiden
em. jännettä distaalisesti ei tunnu löytyvän. Jalan
kuormitushäiriöt ovat muutoin lieviä.
Yhteenveto /
suunnitelma
Vas. jalasta nilkan
ekstensiovoima / kannistusvoima selvästi alentunut, m.
tibialis anterior lievästi atrofioitunut ja distaalisesti
jänne oss cuneiforme medialiksen insertiostaan vaikuttaa
totaalisti rupturoituneelta, osa jänteestä voi olla esim.
vielä kiinnittynyt ensimmäiseen metatarsaaliin, koska lihas
kuitenkin aktivoituu jnvrn, palpoiden tai inspektoiden em.
jännettä distaalisesti ei tunnu löytyvän. Jalan
kuormitushäiriöt ovat muutoin lieviä. Operatiivinen hoito voi
olla edessä ja suositan ortopedin konsultaatioon.
M65.2 St post ruptura tend. m.
tibialis anterior pars insertio oss cuneiforme medialis
l.dx M65.2 St post tendinitis / insertitis / bursitis m.
tibialis anterior l. dx
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN KONSULTAATIO
no: 8
53-vuotias potilas, jolla vasemmassa lonkassa
anamneesissa vuosikausia ajoittaisia lievempiä
rasituskiputuntemuksia. Liikunnallisesti aktiivi; kävelyä,
sauvakävelyä, kuntosalia jne. 5 päivänä viikossa.
Lonkanseudun rasituskipuoireilu / leposäryt
voimistuneet. Työrasituksissa ja 5-10 km:n kävelyn jälkeen
tulee polttavaa kipua vasemman lonkan lateraalisyrjälle.
Nykyisin särkyä vas:lla jo molemmilla kyljilläkin nukkuessa.
Ei istu pitkiä aikoja. Nyt vapaapäivien / vuosiloman jälkeen
jnvrn rauhallisempi tilanne. Syksyllä 2001 työmatkalla
pyörällä kaatumistapaturma.
Epäillyt vas. alaraajassa väliin myös lieviä
iskiastyyppistä oireita. Kömpelyyttä ja väsymystä ajoittain
koko vasemman alaraajan alueella. Ei kuitenkaan puutumista
eikä pitkäaikaista selvää radiculopathiaa anamnestisesti,
kivut jäävät useinmiten reisitasolle.
Aiemmin selkä oireeton mutta viimeisen vuoden
parin aikana usein ristiselkäkipuja varsinkin raskaamman
työpäivän jälkeen. Muutaman vapaapäivän aikana selkä ennättää
aina toipua.
Ls-rangan rtg-tutkimuksessa 30 07 02 viisi
lannetyyppistä nikamaa, jotka linjassaan, hieman oikoryhdissä.
Aivan aavistuksen spondyloosia ilman mainittavaa discusvälien
kaventumaa LIV-SI. Fasettinivelet siistit.
Molempien lokkien rtg 30 07 02
normaalirajoissa.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 158 cm ja paino 58 kg. Th-ls-ryhti hieman oikoinen.
Yleinen liikehdintä sujuu hyvin. Selän fleksiosta sp:t
lattiaan, jolloin ls-ranka pyöristyy hyvin ja
paluurytmiekstensio ehjä, ei skolioosia. Lat. fleksiot myös
symmetrisen hyvin. SLR 75/75, jänneheijasteet symm.
keskivilkkaat. Hermoven. testit -/-, selän osalta ei erityistä
palpoiden tai joustotestein, hieman kireyttä m. quadratus
lumborum ja erector spinae lihaksistossa symmetrisesti,
lonkkien ulkokiertäjälihaksista ei erityistä mutta vas. selkeä
voimakas palpaatioarkuutta trochanterista. Lonkkien liikkeet
normaalit.
Yhteenveto /
suunnitelma
Löydöksenä pitkittynyt vas. lonkan
trochanterin insertiitti / tendiniitti, johon injisoin Solomet
cum bubivacain 2ml. Trochantertendiniitti voinut oireilla
väliin laajemminkin esim. myofasciaalikireyskipuina vas.
pakara-alueelle / piriformissyndrooman tyyppisesti jne.
Alaselän rasituskestävyys myös vähän heikentynyt vuoden-parin
aikana.
M70.6 Insertitis trochanterica l.
sin
KONTROLLIKÄYNTI
Viittaan edelliseen konsultaatiovastaukseeni,
jolloin pääasiallisena löydöksenä pitkittynyt vas. lonkan
trochanterin insertiitti / tendiniitti. Hoidoksi injisoin
Solomet cum bubivacain 2ml, josta ei jälkikipeytymistä ja
josta huomasi hyötyneensä jo parin kolmen päivän jälkeen.
Siltä osin nyt oireeton; yösärky ja rasituskivut poissa. Vas.
voittoisasti pakara- tai takalat. reisitasolle edelleen
kuitenkin erityisesti seistessä / hitaassa liikehdinnässä /
työrasituksessa kipusäteilyä joka tullee selästä. Epäili jo
viimeksi lähinnä vas. alaraajassa väliin myös lieviä
iskiastyyppisiä oireita. Aiemmin selkä oireeton mutta
viimeisen vuoden parin aikana työssä usein x-selkäkipuja
varsinkin raskaamman työpäivän jälkeen. Muutaman vapaapäivän
aikana selkä ennättää aina toipua. Kömpelyyttä ja väsymystä
ajoittain koko vasemman alaraajan alueella.
Ls-rangan rtg-tutkimuksessa 30 07 02 Viisi
lannetyyppistä nikamaa, jotka linjassaan, hieman oikoryhdissä.
Aivan aavistuksen spondyloosia ilman mainittavaa discusvälien
kaventumaa LIV-SI. Fasettinivelet siistit.
Molempien lokkien rtg 30 07 02
normaalirajoissa.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 158 cm ja paino 58 kg. Th-ls-ryhti hieman oikoinen.
Yleinen liikehdintä sujuu hyvin. Selän fleksiosta sp:t
lattiaan, jolloin ls-ranka pyöristyy hyvin ja
paluurytmiekstensio ehjä, ei skolioosia. Lat. fleksiot myös
symmetrisesti. SLR 75/75, jänneheijasteet symm. keskivilkkaat.
Hermoven. testit -/-, ls-rangan osalta ei erityistä aristusta
palpoiden tai joustotestein, lievää-kohtalaista kireyttä /
arkuutta dx voittoisasti ainakin quadratus
lumborum lihaksissa ja erector spinae lihaksistossa
kireyttä symmetrisesti, lonkkien ulkokiertäjälihaksista ei
erityistä ja vas. ollut selkeä voimakas palpaatioarkuus
trochanterista poissa. Lonkkien liikkeet normaalit.
Yhteenveto /
suunnitelma
Vas. lonkan trochanterin insertiitti /
tendiniitti, johon injisoin 19 08 Solomet cum bubivacain 2ml
vaikuttaa nyt täysin parantuneelta.
Ongelmana vielä vas. voittoisasti pakara- tai
takalat. reisitasolle erityisesti seistessä / hitaassa
liikehdinnässä / työrasituksessa tuleva kipusäteily, joka voi
tulla alaselästä lievänä radiculopathiana lievän
spinaalistenoosioireilun tapaan. Ls-rangan rtg-tutkimuksessa
ei kuitenkaan luiseen stenosoitumiseen / vahvempiin
degeneroitumisiin viittaavaa. Kliinisessä tutkimuksessa
selkäperäiseen oireiluun viittaa lähinnä lievä-kohtalainen
kireys / arkuus dx voittoisasti ainakin quadratus
lumborum lihaksissa. Sovittiin, että ellei oireilu
rauhoittuisi lähikuukausina omaehtoisen harjoittelun /
liikunnan ja ajan kanssa tulisi kontrollikäynnille.
Jatkohoitotarvetta ei ilmaantunut..
M54.4 Sacrolumbalgia cum ischiade levis
suspecta
FYSIATRIN KONSULTAATIO
no: 9
52 vuotias mies, jolla osin
toimistotyö.
Niskahartiaseudun vaihtelevia kipuvaivoja,
välillä päänsärkyä yläniskasta, nyt rauhallisempi. Rintarangan
puolella sekä jnvrn rintakehällä arkuutta myös edessä ylempää,
painoarkuutta. Nipistelyä ja puutumista silloin tällöin
laajemmin ilm. lähes kaikissa sormissa. Erityisesti kyljellään
maatessa, johon välillä herää.
2 vuotta sitten oik. olan MRI-tutkimus
Mariassa. Havaittu kiertäjäkalvosimen osarepeämää. Mietitty
operatiivisen hoidon mahdollisuutta, jääty seurantalinjalle.
Molemmat olanseudut edelleen rasituskipuherkät.
Alaselän rasituskestävyys yleensä melko hyvä,
ei x-selkäkipuja. Viime syksystä lähtien jalkojen kipua ja
suonenvetoa, lihaskramppeja lähinnä pohkeisiin. Alaraajojen
särkyä levossa esiintullen lähinnä, aamukankeuskipua
liikkeelle lähtiessä. Liikkeellä ollessa ei huomaa.
Nukahtamisvaiheessa pidempään jalkojen levottomuutta.
Tehdyissä tutkimuksissa: 11/01 vas
polvessa UÄ-tutkimuksessa Bakerin cysta Lab.kokeissa, La pvk
CK ja reumafaktori normaalit.
Kolmisen vuotta sitten Aslak kuntoutuksessa
kolmessa eri jaksossa yhteensä kuukausi. Käynyt hiljattain
omalla kustannuksella OMT-keskuksessa x5, jossa nhs
käsitelty. Kivut eivät siitä rauhoittuneet. Aristusta
edelleen molemmissa pohkeissa etenkin liikkumisen jälkeen.
NSAID lääkitys ollut kuurina.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 180 cm ja paino 100 kg. Ryhdissä alaraajojen
mekaanisten akseleiden lievää varussuuntaisuutta /
ulkokiertoa. Kaularangan rot. perusasennossa istuen 65/65,
fleksiosta leuka jää n. 1,5 sl sternumista josta asennosta
yläcerv. segment. rot. nyt symm. ja vain hiukan rajoittunut,
samalla yläniskasssa manuaalisesti vaikutelma laajemmasta C
0-2 alueen segmentaaliseta kireydestä, ei varsinaista
voimakkaampaa lukkotilaa. Yläniskalihaskireyttä. Ekstensio ad
60, josta alacerv. nyt myös symm. liikkuvuus tyydyttävästi.
Hartioilla nyt rauhalinen tilanne, yläapertuurat hyvin
liikkuvat ja lihakset rennommat, scalenuksissa vähän vas.
voittoista kireyttä. Scapulohumeraaliset / hartiarenkaiden
asennot tyydyttävän hyvät, lihaksisto hartia-lapaseudussa
tyydytt. hyvin kehittynyt, olista elevaatiot ad 180 astetta,
ulkorot ad 60, sisärot, kireyttä, elevaatioiden
ääriasennoissa, crossed arm testissä ääriasennoissa lievää
rotator cuff kipua, vastaustetut rot. cuffiin testit
hyvävoimaiset, aristavat vähän. Lievää kireyttä / jvnrn
triggeriarkuutta olkien ulkorotaattoreissa / lievää m.
subscapulariksen ja takakapselikireyttä. Yläraajoissa
perifeerisemmin ei paikallisongelmia esiin. Selän fleksiosta
sp:t nilkkoihin, josta paluurytmi ehjä, lat. fleksioissa
thoracolumb. jnvrn kankeutta. SLR 70/70, hamstring- rectus ja
ileopsoaskireyksiä, pohkeista laajemmin lihasarkuuksia.
Polvista tai lonkista tyydytt. hyvät liikkuvuudet eikä
paikalliskipuja esiin, selän, lantion tai lonkkien lihaksissa
ei arkuutta, jvnrn kireyttä. Th-rangan / thoraxin aluella
jnvrn diffuusia jäykkyyttä keski- yläosiin painottuen,
thoraxilla costostern. 2 junktioissa lievää palp.
aristusta bilater. ja jnvrn laajemminkin thoraxilla /
pectoralislihaksissa.
Yhteenveto /
suunnitelma
Niskahartiaseudun vaihtelevia kipuvaivoja,
välillä päänsärkyä symmetrisesti yläniskasta. Viimeksi
reilumpaa nhs:n kipujäykkyyttä voimakkaine päänsärkyineen
6/02. Nyt rauhallisemmassa vaiheessa - lihaskireyttä hieman
yläniskassa, mutta segment. liikkuvuus symmetristä. N.
occipitalis majorit todennäköisesti kroonisesti
sensitoituneessa tilassa - pyritän neuraalikudoksen toiminnan
normalisointiin aluksi Klotriptyl mite lääkityksellä 1x1
yöksi.
Molemmat olanseudut kiertäjäkalvosimeltaan
rasituskipuherkät. Hartia-olkaseutujen rasituskestävyyden
heikentymistä kompensoi kohtuullisen hyvä
lihaskunto.
Viime syksystä lähtien pohkeiden kipua ja
suonenvetoa, lihaskramppeja lähinnä pohkeisiin. Alaraajojen,
lähinnä pohkeiden / pohjelihasten särkyä levossa esiintullen,
aamukankeuskipua liikkeelle lähtiessä. Liikkeellä ollessa ei
huomaa. Nukahtamisvaiheessa pidempään jalkojen levottomuutta.
Osin pohkeiden myofasciaalisyndroomien / lievästi
penikkatautumimaisen lihaskipuoireilun taustalla voi olla
alaraajojen kuormitushäiriö, akselit jnvrn varussuuntaisia. Ei
juurikaan paikallisia nilkkojen ja jalkojen kipuongelmia.
Alaraajojen kuormitus-analyysia, jalka-analyysiä ja sen
perusteella mahdollisesti korjaavia tukipohjallisia voi
harkita.
Kolmisen vuotta sitten hyötyi Kelan Aslak
kuntoutuksesta. Tva:lle suosit. haettavaksi B-lausunnolla
uutta Kelan kuntoutusjaksoa esim. Tyky tyyppisenä. Ennen
kuntotusjakson hakemista olisi hyvä röntgata kaularanka ja
th-ranka.
31-vuotias mies, jolla viimeisen
vuoden-puolentoista aikana sentraalista x-selkäkipua.
Pitkään seisoessa ärsyyntyy. Istumisessakin jvnrn tuntuu.
Makuuasento paras, öisin ei haittaa. Rusahtelua x-selässä
helposti alaselän omaehtoisessa mobilisoinnissa eli
aktiiveista melko voimallisista rotaatioista, joka
tilapäisesti vähän helpottaa. Kipu x-selässä keskellä ja
joskus säteilyä alaraajoihin pidempään seistessä,
puutumissäteilyä takareisiin, ei pistelyä. x2 käynyt
kiropraktikolla, josta koki jnvvrn tilapäistä hyötyä. Jnvrn
pistemäisen ja särkevän kivun välimuoto. Ei aamujäykyyttä,
paikallaan olo pahentaa. Voimakkaammassa kuormituksessa ärtyy.
Harrastaa punttisalia.
Ls-rangan rtg-tutkimuksessa nähdään viisi
lumbaalityyppistä nikamaa, linjassaan. Ryhti on maaten
otetussa kuvassa normaalin rajoissa. Päätelevyt ja nikamavälit
näyttävät tavallisilta. Pedikkelit kuvautuvat symmetrisinä.
Si-nivelet ovat avoimet. Traumaan viittaavaa ei tule
esille.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 180 cm ja paino 90 kg. Ryhdissä vas. lantiotaso n.
1,5-2 cm alempana, th-l ylimenoalueelle / ylälumbaalialueelle
vas konveksia skolioosia mahdollisesti osin rakenteellisena ja
osin alaraajapituuserostakin - pääasiassa vaikutelma
kipuskolioosista, jossa ryhti esim. istuessa ja päinmakuulla
normalisoituu, ls-lordoosi korostuu hieman (rtg ls-ranka
otettu maaten). Selän fleksiosta sp:t lattiaan, jolloin
ls-ranka pyöristyy hyvin, paluurytmiekstensio ehjä,
lateraalifleksio vas symmetrinen ja oik alalumbaalialueelta
jäykkä. Selinmakuulla vas. alaraaja mahdollisesti 11/2-2 cm
lyhyempi, ei silmämääräisesti varmaa, alaraajoissa lievää
ulkorot. ja lievää akseleiden valgiteettia, oik lonkassa
sisäkierto vähän vas laajempi, muutoin hyvät
lonkkaliikkuvuudet. Jänneheijasteet symm keskivilkkaat. Oik
voittoisasti jnvrn kireyttä m. quadratus lumborum ja lonkan
ulkorotaattorit, kuten piriformis. Th-ls palpaatiot ja joustot
nyt hyvin ja aristamattomasti.
Yhteenveto /
suunnitelma
Puolentoista vuoden ajan osin
kipuskolioottinen mahdollisesti discusprolapsista johtunut
sacrolumbalgia. Mukana saattaa olla lievää vas. alaraajan
lyhemmyydestä tai rakenteellisista seikoista johtuvaa
skolioosia. Istuen ja selinmakuulla ryhti normalisoituu, joka
viitannee osin kipuskolioosiin. Lievästi korostunut
ls-lordoosi ja alaraajojen akseleissa valgussuuntaisuutta. Ei
varsinaista esille tulevaa spinaalistenoosi- tai
radiculopathiaoireilua. Suositan ls-rangan / lantion ap-rtg
kuva seisten, jossa samalla alaraajojen radiologinen
pituuseromittaus. Ls-rangan magneettitutkimus olisi hyvä
tehdä kuntoutumismahdollisuuksien tarkemmaksi arvioksi.
KONTROLLIKÄYNTI
Viittaan edelliseen
konsultaatiovastaukseeni, yhteenvetona arvioitiin puolentoista
vuoden ajan osin kipuskolioottinen esim. discusprolapsista
johtunut sacrolumbalgia. Osin arvioitiin skolioosin johtuvan
vas. alaraajan lyhemmyydestä tai rakenteellisista seikoista .
Viimeksikin kliininen tutkimus tehtiin jo melko kivuttomana
päivänä. Sen jälkeen selkä parantunut nyt jo käytännössä
kivuttomaksi.
Nyt tehty suositellut
lisätutkimukset:
1) LS-rangan magneettikuvat / lausunto
nähtävillä, joissa ainoana pitkittyneitä sacrolumbalgiaoireita
selittäneenä löydöksenä on presacraalidiscusksen
sentraalinen annulusvaurio, josta tällä hetkellä ei enää
varsinaista dicusprolapsia näkyvissä. Ainoastaan lievä
discuksen protruusio eli pullotus annulusvaurioalueella, joka
koskettaa durapussia muttei sitä komprimoi eikä kosketa S1
hermojuurten recessejä ainakaan näissä maaten otetuissa
kuvissa. Presacraalidiscuksen lievä degeneroituminen eli
lähinnä kuivahtaminen ilman madaltumista + em. annulusvaurio.
Muutoin kuvat normaalit.
2) LS-rangan nat. rtg ap-kuvat seisten ja
lantiokuvat / alaraajojen pituuseromitttaus seisten vertailuun
aiempiin maaten otettuihin ls-kuviin. Löydöksenä alaraajojen
pituusero, jossa vas. alaraaja mitattu 1.8 cm oikeata
lyhyemmäksi. Tämä pituusero vaikuttaa vetävän myös selkää
ainakin alaselän osalta katsottuna vas. konveksina
skolioottisesti pois tasapainossa. Maatenhan kuvissa ei
skolioosin viitteitä eli ei ilmeisesti merkittävää
rakenteellista skolioosia.
Yhteenveto /
suunnitelma
Pitkittynyt sacrolumbalgia vaikutti johtuneen
siis presacraalidiscuksen sentraalisesta esim. yli vuosi
sitten sattuneesta prolapsista, joka sulanut jo pois. Vain
annulusvauriokohta / lievä protruusio jäljellä. Muutoin
magneettikuvissa ikäistään tavanomaista parempikuntoisempi
ls-ranka. Nyt jo käytännössä kivuton. Radiologisessa
alaraajojen pituuseromittauksessa 18 mm:n pituusero,
jossa päädytään nyt vasemman alaraajan korottamiseen n. 8 - 10
mm jolla selän tasapaino pitäisi parantua. Tva sai ohjeet
rakennuttaa osaan kengiä korotuksen kengien pohjien väliin ja
osaan kengistä kuten lenkkarit kantalappua. Edellisiä voi
tietysti yhdistelläkin varsinkin jos jatkossa haetaan
suurempaa pituuserokompensaatiota. Siinä täytyy olla kuitenkin
varovainen. Vaarana lähinnä se, että jos mukana olisi lievää
rakenteellista skolioosia voi alaraajapituuseron
ylikompensaatio laittaa selän taas toiseen suuntaan pois
tasapainosta. Tarvittessa voi tehdä koko
thoracolumbaalirangan seisten otetut tasapainokuvat
vaikka noilla nyt määrätyillä korotuksilla jatkossa esim.
Ortonissa vuoden parin päästä.
M54.5 St post sacrolumbalgia prolongatum ( st
post prolapsus disci sentralis presacralis) M41.5 Scoliosis
thoracolumbalis posturalis secundaria (vas. alaraaja 18
mm lyhyempi)
Markku Tunninen Fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN
KONSULTAATIO no: 11
56-vuotias aina liikuntaa harrastanut
hyväkuntoinen nainen, jolla alaselän rasituskipuoireita jo
nuoruudesta. Välilevykulumia todettu jo
1980-luvulla.
Oireilu lisääntynyt viime kesän jälkeen,
jolloin tullut mukaan jokaöinen oikeaan alaraajaan säteilevä
kipupuutuminen. Kesällä pahimmillaan kramppasi keskimmäisiä
varpaita. Kipu ja puutuminen säteilevät pääasiassa
pohjetasolle, mutta mennyt myös jalkaterään erityisesti
aiemmin. Päivällä istuessa haittaavaa kipua ja puutumista myös
jääden vähän ylemmäksi reisien taakse. Radiculopathiatyyppiset
oireet selvästi oikeavoittoisia, vasemmalle lievempiä.
10.10.2002 ls-rangan röntgenkuvissa lievää
skolioottisuutta, viisi lumbaalimuotoista nikamaa, L V:n
poikkihaarakkeet melko pitkät ja kookkaat, neljän alimman
diskuksen madaltumisen, degeneroitumisen merkkejä jossa
selkeämmin, voimakkaastikin madaltunut L IV-V väli ja L III-IV
sekä presakraaliväli vähän lievemmin madaltuneita. L IV-S
I -tasolla luiset spinaalitilat vaikuttavat
spondylarthrosista kaventuneilta. S-i-nivelet avoimet.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 168 cm ja paino noin 76 kg. Ryhdissä ei erityisempää,
jaloissa lievät pes planukset ja lievät - kohtalaiset hallux
valgukset oikeavoittoisasti. Sekä lievää pitkittäis- että
selvempää poikittaisholvien madaltumaa. Selän flexiossa
sormenpäät lattiaan jolloin thoracolumbaaliranka kyfotisoituu
tyydyttävän hyvin, lateraaliflexiot keski- ja
alalumbaalialueelta jäykät bilateraalisesti. SLR 90/90,
lonkista oikealla ulko- ja sisäkierto vähän kireät,
sisäkierron ääriasennossa vähän lonkan
posterolateraalipuolelle kipua. Lonkan ulkokiertäjälihaksissa
tai trochanter-alueella ei tule esille niiden merkittäviin
myofaskiaalisiin kipuihin tai trochanter-kipuihin viittaavaa,
lievää kireyttä ja lievää palpaatiokiputuntemusta. Alaselän
osalta aristaa palpoiden presakraalialuetta, th-ranka ja
thorax diffuusimmin jäykät ilman mainittavaa aristusta.
Päinmakuulla presakraalivälin palpaatioarkuus voimakkaampaa
kuin istuen ls-rankaa kyfotisoitaessa. Kaularangan
liikkuvuudet rotaatioissa, flexioissa ja extensiossa normaalin
rajoissa. Flexiorajoitusta niin, että leuka jää 2
sormenleveyttä sternumista. Yläcervicaalialueelta ei
erityistä. Hartioilta tai olkien alueelta ei erityistä,
liikkuvuudet hyvät. Jalkojen perifeerisetkin voimat hyvät mm.
yhden jalan varvistuksessa.
Yhteenveto/suunnitelma
Anamnestisesti ja radiologiset
degeneratiiviset muutokset huomioiden oireilu sopii parhaiten
ls-rangan alaosan spinaalistenoosityyppiseen
lievään-kohtalaiseen oikeavoittoiseen radiculopathiaoireiluun.
Kipuja ja puutumista eniten viime kesästä öisin,
makuuasennossa, mutta myös päivällä pidempään istuessa.
Kliinisessä tutkimuksessa normaalista poikkeavana löydöksenä
ainoastaan achillesheijaste oikealta sammunut ja vasemmalla
heikko +. Hermovenytys-testeissä ei erityistä,
presakraalialueen päinmakuuaristusta palpoiden. Jatkuvalla
melko runsaalla omaehtoisella liikunnalla ja harjoittelulla
oireilu pysynyt kurissa.
Laadin lähetteen Kirurgisen sairaalan
fysiatrian poliklinikalle ls-rangan CT- tai
magneettikuvausharkintaan, jossa ilmeisen stenosoitumisen
asteen arviointia, lähinnä prognoosin ja
kuntoutumismahdollisuuksien arvio. Ilmeisesti operatiivisen
hoidon indikaatioita ei vielä ole ellei nyt olisi kuitenkin
tavanomaista tiukempi yhden välin stenoosi ajankohtaisin
ENMG-muutoksin.
Ps. sairaalasta saadun palautteen mukaan L 4-5
välin spinaalistenoosi löytyi CT-tutkimuksessa . Ei vielä
operatiivisen hoidon indikaatioita.
M48.0 Stenosis canalis spinalis
sacrolumbalis degenerativa L 4-5
Markku Tunninen fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN
KONSULTAATIO no: 12
48-vuotias mies, joka liikunnallisesti
erittäin aktiivi ja sitä vastaten myös fyysisesti ja
TULE-puolelta hyväkuntoinen. Syksystä 2002 alaselkä niin
kivuliaan jäykkä, että käytännössä lähes kaikki liikunta
tauolla. Päivittäin alaselän kipujäykkyyttä ja esim.
juoksemista selkä ei ole kestänyt. Aivastelut ja yskäisyt
säväyttäneet kovasti. Ei heijastusoireita pakaroihin tai
alaraajoihin. Saanut työfysioterapeuttista ohjausta ja käynyt
kahdesti kiropraktin hoidossa. Kokeiltu erilaisia
kipulääkityksiä mm Dolan ja nyt viimeksi Miranax, joka yhdellä
550 mg tabletilla vienyt osaa kivusta pois. Yöt menneet varsin
hyvin, mutta aamuin jäykemmän kivulias alaselkä.
Ls-rangan röntgentutkimuksessa löydös muutoin
normaali, mutta L III-IV välin diskus hyvin degeneroitunut,
voimakkaasti madaltunut, mutta muut reaktiiviset rtg:sesti
näkyvät saman välin degeneraatiomuutokset vaikuttavat
lieviltä.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 179 cm ja paino 75,5 kg. Havaittavissa lievää
kipuskolioottisuutta, jossa ylävartalo lateralisoituu hiukan
vasemmalle ja ryhti normalisoituu selinmakuulla, päinmakuulla
ja istuen. Selän flexioyrityksessä ls-ranka täysin suorana
taipuu lähinnä lonkista ja sormenpäät polviin,
paluurytmiextensio siitä ehjä, lateraaliflexiot myös jäykät.
SLR 80/80, jänneheijasteet symmetrisen keskivilkkaat, lonkkien
tai trochantereiden alueella ei erityistä. Myöskään alaselän,
rangan tai lihasten tai lantion osalta ei palpointi- tai
joustotestiarkuutta.
Yhteenveto / suunnitelma
Pitkittyneen lievästi kipuskolioottisen
sakrolumbalgian taustalla voi olla L 3-4 välin nat. kuvissa
havaitut mahdollisesti aktiivivaiheen välilevykuluman
degeneraatiomuutokset ja/tai lumbaalinen diskusprolapsi.
Pinnallista arkuutta tai joustotestiarkuutta ei nikamista tai
lihaksista alaselässä esille. Selkä kuitenkin kivuliaan jäykkä
taivutuksissa. Ei radikulopathiaoireita alaraajoihin.
Diagnostiikka, hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet on syytä
täsmentää ls-rangan magneettitutkimuksella.
KONTROLLIKÄYNTI
13 02 03 Mediscan Oy:n ls-rangan
magneettitutkimuksessa todettiin kuten natiivi-rtg kuvista
pääasiallisena löydöksenä voimakas L 3-4 välin madaltuminen,
discusdegeneraatio joka ollut nyt lisäksi aktiivissa
degeneroitumisvaiheessa. Aktiivin vaiheen discusdegeneraatio
tulee esille L3 ja L4 nikamacorpusten päätelevyjen viereisten
hohkaluualueiden vesipitoisuuden noususta / ödeemista.
Syksystä pikkuhiljaa akutisoituneet keskilumbaalialueelle
painottuvat kivut vaikuttavat johtuvan tästä ja lähikuukausina
odotettavissa luultavasti spontaania selkäkivun
rauhoittumista; nyt jo parempi tilanne kuin viimeksi.
Jatkaa sopivia liikuntaharrastuksia; mm
hiihdon kokenut nyt hyväksi. Voi hyötyä tulehduskipulääkkeistä
ja sai nyt Mobic 15 mg XXX 1/2-1 x1 ensin kuurimaisesti
esim. parin viikon ajan 15mg x1 ja jatkoon tarvitt. 7.5mg x1
ja/tai jatkoon tarvittaessa. Kuukauden parin ajan voi
seurailla tilannetta omilla liikunnoilla / saamiensa harj.
ohjeiden mukaan ja hakeutuisi tarvittaessa vasta sen jälkeen
kuntoutukseen esim. OMT-fysioterapiaan.
44-vuotias liikunnallisesti aina erittäin
aktiivi ja lihaksistoltaan sekä aerobisesti hyväkuntoinen
mies.
Jo vuosia kipujäykkyysvaivaa vas. pakaran /
lonkan seudussa. Lonkkanivelessä todettu / epäilty jnvrn
kulumamuutoksia jo vuoden -99 tutkimuksissa. Nyt noin 6k.n
ajan aiempaa hankalampana vaivaa vas.pakaran / lonkan /
nivustaipeen seudussa säteillen vas. reiden etupinnalle ja
vas. säären ulkosivulle ulottuen aina nilkkaan / jalkaterän
päälle saakka.
90-luvun puolessa välissä lonkan
kipuoireilulisää, ortopedit tutkivat tuolloin mahdollisia
selän, lantion / lonkan oireita, jossa ls-rangassa rtg- +
magneettikuvaukset 2/96, joista kuvia ei ole löytynyt
erityistä normaalista poikkeavaa.
ENMG-tutkimus tehty 06 02 03
normaaliksi.
07 02 02 rtg lanneranka: ryhti on
tavallinen. Ei anomalioita. Nikamat ovat säännöllisen
muotoiset ja niiden luurakenne on tavallista. Lievää
spondyloosia. L 4/5 nikamaväli on hieman tavallista matalampi.
Si-nivelet ovat avoimet.
07 02 02 rtg vasen lonkka: nivelrako on
yläosasta jkv kaventunut, muualla normaalin levyinen.
Reisiluun kaputissa ja asetabulumissa on artroottista
reunakerrostumaa. Caputissa on proksimaalisesti n. 15 mm
läpimittainen pyöreä tarkkarajainen kystamainen muutos, joka
hieman pullistaa korteksia, voi olla myös rustoperäinen
tuumori. Muutos näyttää benigniltä. Aluksi olisi hyvä verrata
aikaisempiin lonkkakuviin, joita on ilmeisesti
otettu.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 173 cm ja paino 84 kg. Ryhdissä alaraajoissa jnvrn
polvista akseleiden valguslisää. Yleinen liikehdintä sujuu
hyvin kuten selän taivutukset. Lihaksisto kehittyneen vahvaa
kauttaaltaan ja erityisesti alaraajoista reisistäkin
symmetrisen paksut lihakset säännöllisen harjoittelun ansiosta
vaikka vas. lonkassa voimakkaat artroottiset
liikerajoitukset. SLR 75/75, tavanomaista hamstring
lihaskireyttä sekä yleistä nivelsidekireyttä. Jänneheijasteet
symm. keskivilkkaat. Oik. lonkan liikkeet normaalit
lukuunottamatta lihaskireydestä lievästi vajaata
sisärotaatiota, joka ad 15 asteeseen kun ulkorot. norm. 45
astetta ja fleksio-ekstensio-abduktio-adduktio normaalit. Vas.
lonkka sensijaan voimakkaassa vähintään n. 30 asteen
ulkorotaatio- ja 30 asteen abduktiokontraktuurassa
(sisärotatio- ja adduktioliikkeet puuttuvat siis täysin eli ei
neutraaliinkaan asentoon) eli lonkan fleksoituminen sujuu
ainoastaan em. abduktio-ulkorot. kontraktuura-asentoon ja
siinäkin vain 90 asteeseen; em. liikerajoitusten jälkeen
voimakasta kipua lonkkanivelestä, ekstensio koht.
hyvä.
Yhteenveto /
suunnitelma
Ilmeisesti monen vuoden aikana kehittynyt
kliinisen tutkimuksen perusteella arvioituna melko vaikea vas.
lonkan artroosi, jossa rtg:set artroosilöydökset kohtuullisen
lievän näköisiä. Artroosi kehittynyt harvinaisesti muutoin
nuorella liikunnallisesti aktiivilla ja erittäin
hyväkuntoisella miehellä. Suvussa ei tällaiseen altistumista;
anamnestisesti esille, että jo vuoden -99 tutkimuksissa
vilauteltu myös verenkiertohäiriöperäisen avaskulaarisen
caputnekroosin mahdollisuutta. Viimeisen puolen vuoden
aikana oireilu jnvnr lisääntynyt.
Kliinisessä tutkimuksessa vas. lonkka
voimakkaassa vähintään n. 30 asteen ulkorotaatio- ja 30 asteen
abduktiokontraktuurassa (sisärotatio- ja adduktioliikkeet
puuttuivat siis täysin eli ei neutraaliinkaan asentoon) eli
lonkan fleksoituminen sujuu ainoastaan em. abduktio-ulkorot.
kontraktuura-asentoon ja siinäkin vain 90 asteeseen; em.
liikerajoitusten jälkeen voimakasta kipua lonkkanivelestä,
ekstensio koht. hyvä.
Rtg:sti havaitulla femurin caputissa
proksimaalisesti olevalla n. 15 mm läpimittaisella pyöreällä
tarkkarajaisella kystamainen muutoksella ei ole ehkä mitään
tekemistä näiden artroosikipujen kanssa mutta voi olla esim.
sekund. muutos. Aikaisempia vuoden -99 lonkkakuvia tai
lausuntoja ei löytynyt vertailuun.
Nyt on diagnostiikan ja hoitomahdollisuuksien
täsmentämiseksi otettava vasemman lonkan magneettitutkimus.
M16 Arthrosis coxae gravis NAS
Markku Tunninen fysiatrian
erikoislääkäri
FYSIATRIN
KONSULTAATIO no: 14
54-vuotias nainen, joka iskiastyyppisten
selkäkipuoireiden takia osatyökyvyttömyyseläkkeellä
alkuvuodesta 2001. Selkä leikattu, läpikäynyt mm. Ortonin
kipukuntoutuksen.
4/02 operoitu aterooma oik hartian
proksimaaliseudusta. Sen jälkeen tunsi ensin paitsi
puutteellisesta puudutuksesta leikkauskipuja myös
postoperatiivisia kipusäteilyjä takathoraxiin alemmaksi.
Myöhemmin selkeämmin oik. olka alkanut kipuoirehtimaan. Ei
traumaa. Ei aikaisemmin olan oireita. Olassa leposärkyjä ja
olan liikkeet kivuliaat, pahimmillaan elevaatioissa
voimakkaita liikerajoituksia. Ajoin puutumista
dorsaalisesti sormiin asti. Kivut ja jäykkyys levinneet
laajemmmin koko oik. niskahartiaseutuun.
16 09 02 lähtien OMT-fysioterapeutin
kuntoutuksessa nyt x 5, jossa todettu mm alussa oik. olan akt.
abduktio rajoittuneen 20 asteeseen kivuilla, pass. noussut
kivuilla ad 90 astetta. Sisä- ja varsinkin ulkorot. vapaat.
Todettu myös th-ranka ja thorax hypomobiiliksi kauttaaltaan.
Lisäksi havaittu voimakasta neuraalikudoksen toiminnallista
tensiolisää oikealla. Kuntotuksessa tilanne selvästi
paremmksi, olan liikkuvuus elevaatioista paremmaksi. Havaittu
AC-nivelkipua, johon ehdotettu injisointia. Lääkityksenä
Panacod ja Celebra, joka sopinut, lääkkeet auttaneet. Lisäksi
kylmä.
Nykyoireina päänsärkyä yläniskasta ja
hartiaseudun oik voittoista särkyä. Kipu tuntuu aikaisempaa
lievempänä laajalti oik. thoraxin yläosassa sekä anter. että
posteriorisesti. Oik yläraajan / käden laajaa kaikkien
sormien puutumista päivittäin töissä ilmeisesti olan
rasitustilanteisiin / elevaatioihin liittyen muttei
öisin.
Kliinisessä tutkimuksessa
pituus 169 cm ja paino 95 kg. Ryhdissä th-kyfoosin lievää
korostumista. Kaularangasta jo tyydyttävän hyvä liikkuvuus,
oik. alaniskassa ja hartian tyvessä vielä kipua sekä
kiertoliikkeiden venytys- että kompressiosuuntaisissa
liikkeissä, lievää alacerv. segment. rotaatiovajetta dx,
kauttaaltaan th-ranka thorax diffuusin jäykät aristaen eniten
keski-th-alueilta, jäykkyys yläapertuuroja myöten. Paikallisia
oleellisia aristuksia ei tule trapeziuksen, levatorin tai
leikkausarven alueelta. Serratuslihastoiminta normaalia. Vas.
olan liikkeet kivuttomasti, lievää sisärot. kankeutta. Oik.
olassa fleksion ja abduktion ääriasennoissa kipua muttei esim.
kipukaarta, sisärot. kireyttä kivuliaana ja vastustetuissa m.
subscapulariksenkin testeissä dx arkuutta / heikkoutta
kipuinhibiitosta mutta se kuten muutkin olkakivut
saattaa johtua pääasiassa AC-nivelkivusta joka paikka
palpoiden ja crossed arm testeissä kivuliain. Ei pysty viemään
oik kättä vas. hartialle etukautta. Neuraalikud. tensiolisää
hieman esiin. ja AC-niveltä käsiteltäessä tulee diff.
puutumista yläraajaan.
Yhteenveto /
suunnitelma
Vaikutelmaksi nyt olan rauhallisemmassa
vaiheessa jäi kuten OMT-fysioterapiassakin että vaikein
olkakipu tullut todennäköisesti oik. AC-nivelen kivusta, johon
injisoitiin nyt Depo-Medrol cum lidocain jonka jälkeen
puudutusvaikutuksesta crossed arm suuntainen liike sujui lähes
kivuttomasti. Oireilu levisi ennen kuntoutusta hyvin laajalle
oik. niskahartiaseutuun ja ilmeisesti kiertäjäkalvosimenkin
sekä th-rangan / thoraxin alueelle. Ilmeisesti osin jo
rakenteellisesti th-ranka / thorax diffuusisti laajemmin
jäykistyneet. Th-rangan / thoraxin mobilisointia
OMT-fysioterapiassa / omaehtoisin harjoituksin kannattaisi
vielä joku kerta jatkaa.
FYSIATRIN
KONSULTAATIO no: 15
36-vuotias hyväkuntoinen mies, joka harrastaa painia 3
kertaa viikossa.
Työtapaturmaisesti on 19.3.03 liukastunut piirissä, jolloin
oikea akillesjänne kipeytynyt ja nyt edelleen kävellessä ja
erityisesti portaita noustessa aristusta akillesjänteen
alakolmanneksen alueella, missä myös paikallista palp.arkuutta
ja lievää turpeutta. Pystynyt työhönsä.
8.5.03 oikean akillesjänteen uä-tutkimus: Oikea
akillesjänne on hieman vasenta paksumpi, syvyyssunnassa
enimmillään ad 9 mm kun vasen vastaavalta kohtaa on 6 mm
paksuinen. Oikeassa akillesjänteessä kipualueella jänteen
alakolmanneksessa todetaan vajaan 2 cm pituinen ja enimmillään
n. 2 mm syvyinen nestesuikale jänteen dorsaalireunan
myötäisesti. Kyseessä voi olla pitkittäinen osittainen repeämä
tai jännettä sivuava ödeemasuikale. Muilta osin akillesjänne
on kaikurakenteeltaan säännöllinen, mitään laajempaa repeämää
ei todeta.
Kliinisessä tutkimuksessa anamneesia ja
UÄ-tutkimusta vastaava ilmeisesti
peritendiniittis-painotteinen vamman jälkeinen tendinoosi.
Oireilualue sietää varsin hyvin palpaation ja venytyksiä.
Yhteenveto / suunnitelma:
Kyseessä ilmeisesti peritendiniittis-painotteinen vamman
jälkeinen akillesjänteen tendinoosi. Fysioterapeuttinen
kuntoutusjaksosuositus haettavaksi työterv. huollon kautta
vakuutusyhtiöltä x 10-15:
Tulehtuneen akillesjänteen fysioterapiaa aloitettaessa
ensimmäisessä vaiheessa tavoitteena alussa tulehduksen
hallinnan varmennus. Tva:n kohdalla tilanne siltä osin onkin
jo varsin rauhallinen. Kylmähoitoja lähinnä IcePower on tva jo
käyttänytkin. Sai nyt myös reseptin Hirudoid forte 100g.
Seuraavaksi kivun sallimissa rajoissa voidaan tehdä
liikehoitoja ja -harjoituksia ilman kuormitusta. Mm aktiivinen
nilkan dorsifleksio kevein pohjelihasvenytyksin. Kolmannessa
vaiheessa aktiivinen liikehoito korvataan lihaksia / jänteitä
vahvistavilla, kuormittavilla harjoituksilla.Neljännessä
vaiheessa jänteeseen kohdistuvaa kuormitusta lisätään
asteittain hyvässä kontrollissa, jotta jänteen kollageenit
uudistuisivat / vahvistuisivat. Jos kipua tulee
jännevenytykset ja aktiivinen vastustetut liikkeet. Kylmä
soveltuu tarvitt. hoidoksi kuntoutuksen kaikissa vaiheissa.
Muut fysikaaliset hoidot kuten US, iontoforeesi, sähköiset
stimulaatiot voivat olla ajoittain hyödyllisiä kivun ja
tulehduksen vähentämisessä.
M76.6 Tendinitis Achillis traumatica l. dx
Markku Tunninen fysiatrian erikoislääkäri
FYSIATRIN
KONSULTAATIO no: 16
56-vuotias mies, jolla todettu oik. olassa
lievä-kohtalainen impingement syndrooma rotator cuffin
tendinoosioirein. Hoidettu jo viime syksystä / alkuvuodesta
-03 yht. x 3 subacromiaalisin
kortikosteroidi-puudukeinjisoinnein joista jnvrn helpotusta.
Yrittänyt myös treenata mm kuminauhajumpalla fysioterapeutilta
saamiensa ohjeiden mukaan rotator cuffin lihaksistoa /
jänteistöä. Harjoitusterapia keskeytynyt kuitenkin vanhempaan
jo ennen oik. olan ongelmaa alkaneeseen oik. kyyynären / käden
supinaattori-ekstensorialueen rasituskipuihin. Jnvrn sieltä
vuosia turran, väsymyksen tunteita lisääntyvässä määrin
kyynärvarren proksimaaliosista aina käden toiminnan
heikentymiseen. Myös niskan kipuja ja liikejäykkyyttä muttei
päänsärkyä.
Kliinisessä tutkimuksessa pituus 176 cm ja
paino 75 kg. Ryhdistä ei erityisempää. Kaularangan rot
rajoittuvat 45/45, fleks 1 sl, eks ok sagitaalisesti.
Hartioilla ei erityistä. Oik. olan elevaatioista
ääriasennoista fleksiosta 190 asteessa ja abduktion 180
asteessa voimakkaan puoleisesti säväyttävää kipua, ulkorot.
vapaa, sisärot. kireyttä, rotator cuff voimat hyvät ja
aristamattomat ala-asennoissa. Oik. kyynäresstä liikkuvuus
normaalirajoissa kivuttomasti, vastaustetut epicond. testit
negatiiviset mutta vastustetussa supinaattorisyndrooman /
Froshen arkadin testeissä motoorista heikkoutta ainakin
sormien ekstensiossa ja supinaattorilihaksen alta tulee
herkästi voimakkaasti säväyttävää kipua kevyessä
palpaatiossa.
Yhteenveto / suunnitelma:
Syndroma m. supinator regi archade Frohse suspecta l. dx (
nervus radialis, ramus interosseus posterior). Sai lähetteen
ENMG-tutkimukseen, josta soittaa. Jos ei vielä ENMG-muutoksia
esiin oireilu on luultavasti toiminnallistasoista ja tuolloin
lähinnä ehkä neuraalikudosta rauhoittava lääkitys kuten
mahdollisesti Neurontin ja fysioterapeuttinen kuntoutus. Jos
ENMG-muutoksia niin tarvittaessa käsikirurgin
konsultaatio.
KONTROLLIKÄYNTI
Viittaan 3.6.2003 konsult. vastaukseeni. Anamneesin ja
kliinisen tutkimuksen perusteella viimeksi dg: Syndroma m.
supinator regi archade Frohse suspecta l. dx ( nervus
radialis, ramus interosseus posterior). ENMG-tutkimus jäi
normaaliksi. Oireilu voi siis olla neuraalikudoksen osalta
vielä toiminnallistasoista tai työdiagnostiikka voi olla
väärä. Kun ei vielä ENMG-muutoksia esiin oireilu (jos
työdiagnostiikka on oikea) on oireilu vielä
toiminnallistasoista ja voidaan kokeilla jatkossa
monivuotisena oireiluna myös mahdollisesti yliherkistyneen
neuraalikudoksen toimintaa rauhoittavaa lääkitystä, Neurontin
300mg 1x1-3 annosta muutaman päivän välein kohottaen ja
samanaikaista OMT- fysioterapeuttista kuntoutusta - jossa myös
neuraalikudoksen tensiotestein hoidon aikana diagnostiikka voi
täsmentyä..Jos edellisillä keinoilla ei käsivarsi tule
parempaan kuntoon voi harkita neuraalikudoksen
UÄ-tutkimuksessa tehtävää kokeneen omt-fysioterapeutin
hermon liikeanalyysiä em. oireilukohdalla ja
käsikirurgin konsultaatiota. Myös kyynären / käsivarren
proksimaalialueen magneettitutkimus voi tulla kyseeseen.
U01.05 Kyynärvarren tarkemmin määrittämätön kipu (Syndroma
m. supinator regi archade Frohse suspecta l. dx ( nervus
radialis, ramus interosseus posterior )
