Lannerangan kuvantamistutkimukset, Fysiatrian erikoislääkäri Markku Tunninen, päivitetty 9.5.2013
Yksittäisissä akuuteissa voimakkaissakaan muutaman päivän kestäneissä alaselkäkivuissa, joissa ei tule säteilyoireita alaraajoihin, ei tarvitse tehdä mitään kiireellisiä lannerangan kuvantamistutkimuksia. Pitkittyvän tai useasti uusioutuvan, ja toimintakykyä tai nukkumista haittaavan alaselkäkivun selvittämisessä kuvantamistutkimukset eivät ole aiheellisia ainoastaan leikkaushoitoa tai vakavaa sairautta epäiltäessä, vaan kuvantamistutkimuksista erityisesti magneettikuvauksella on suurta merkitystä myös pitkittyvän alaraajohin säteilemättömän kivun etiologian, hoito- ja kuntoutustarpeiden / mahdollisuuksien selvittämisessä sekä työkyvyn arvioinnissa.
Lannerangan röntgentutkimus
Lannerangan röntgenkuvausta on viime vuosiin saakka pidetty alaselkäkivun syitten selvittelyssä ensimmäisenä perustutkimuksena, joka tehtäisiin ennen erityistutkimuksia. Röntgenkuvauksessa näkyvät kuitenkin ainoastaan luut, jossa nikamien kaikki luiset rakenteet summautuvat päällekkäin vähentäen kuvauksen informatiivisuutta. Röntgenkuvauksen etuna on kuvauksen tekomahdollisuus myös seisten ja taivutuksissa.
Nelisen vuotta sitten tuli voimaan laki, jonka mukaan tulee kaikkien kliinisten erikoisalojen radiologisia tutkimuksia määräävien lääkäreiden suorittaa viiden vuoden välein 0.2 opintoviikon sädeturvakoulutus, jossa opetetaan että lääkäreitä luopumaan kaikista diagnostiikan ja hoidon kannalta merkityksettömistä, tai vähäistä merkitystä omaavista, radiologista ionisoivaa säteilyä tuottavista kuvauksista.
Lannerangan röntgenkuvaus on edelleen aina aiheellinen ensisijaistutkimuksena epäiltäessä vammassa tullutta nikaman murtumaa, synnyistä lanneselän luisen kehityksen anomaliaa tai halutaan arvioida seisten otetuissa kuvissa selän skolioositasapainoa, alaraajojen pituuseroa tai taivutuskuvissa mahdollista instabiliteetia.
Lannerangan seisten tehdyn röntgenkuvauksen yksi tärkeimpiä anteja on sen antama informaatio lannerangan ja lantion asennoista, ryhdistä, joissa erityisesti huomiota kiinnitetään lannelordoosiin ja mahdollisen konveksiteettin, skolioosin määrään ja niistä seuraaviin alaselän, lantion tai alaraajojen kuormitushäiriöihin.
Tietokonetomografiatutkimus
TT- eli CT-tutkimuksessa saadun radiologisen säteilyn määrä on erittäin suuri verrattuna tavalliseen röntgentutkimukseen. Kuitenkin myös CT-tutkimuslaitteiden kehittymisen myötä on niistä saatava säderasitus pienentynyt samalla kun CT tutkikmuksen teko on nopeutunut.
> CT-tutkimus on ensisijainen viipalekuvauksen menetelmä nopeutensa takia skannattaessa isoja alueita. Esim trauma- tai syöpädiagnostiikassa koko vartalo CT on paljon nopeampi tutkimus kuin magneettikuvaus.
> CT tutkimuksen toinen vahvuus magneettikuvaukseen nähden on myös sen antama ylivoimainen informaatio luisista kehon osista ja
> CT kuvauksen kolmantena vahtuune on sillä voidaan voidaan rekonstruoida kolmiulotteisia mmnikamien kuvia.
> Kaikessa muussa suhtessa mm välilevyjen ja muitten pehmytkudosten kuvauksessa magneettikuvaus onkin parempi.
Magneettitutkimus
Magneettitutkimus on ylivoimaisesti paras lanneselän kuvantamismenetelmä. Magneettikuvauksesta on osaavan kliinikon käsissä aina hyötyä lannerangan kuvauksessa, olipa selkävaiva miten lievää tai miten voimakasta tahansa.
Magneettitutkimuksella voidaan nähdä mm:
1) Lanneselän lordoosi-, oiko- tai kyfoosi-ryhdin tai mahdollisen konveksiteetti-ryhdin asteet, jotka yhdessä alla olevien nikamavälien ja välilevyjjen mahdollisesti epäsymmetristen kulumamuutosten kanssa ohjaavat kokeneen fysiatrin antamaa hoitoa ja kuntoutusohjausta suuntaan, joka jatkossa vähentää mahdollisimman paljon nikamavälien tulevaa kuormittumista.
2) välilevyjen kunto, alkaen niitten alkuperäiskunnosta eli normaalista vesipitoisuudesta niittenkuivumisen ja madaltumisen erilaisiin kulumisasteisiin, kuten myös välilevyjen ulkokerroksen, annuluksen repeämien, välilevytyrien tai välilevyjen diffuusien pullotusten eli protruusioiden eri asteisiin saakka. Välilevytyristä nähdään niiden koot, suuntautumiset, mahdolliset seqvesterit ja niistä aiheutuvat mahdolliset hermojuurten eri asteiset ärsytys- ja puristustilat kuten myös mm discusprolapseista tai rustoisista, luisista prominensseista syntyvät selkäydinkanavan ja hermojuurikanavienkaventumat tai ahtaumat. Edelleen nähdään onko nikamavälien välilevytkulumisen suhteen rauhallisessa vaiko aktiivissa turvottavassa vaiheessa, jolloin nikamavälin kuormittuvaan, aktiiviseseti kuluvaan välilevyn osaan tulee nikaman rustoiseen päätelevyyn ja hohkaluuhun eri asteisia Modic 1 turvotuksia, jotkaa laajempina aheuttavat jo sinällänsä nikamavälin kivuliastya jäykkyyttä, jollainen vaihe voi kestää muutamasta kuuakudesta muutamaan vuoteen saakka. Näillä välilevyjen kulumisen aktiivivaiheiden jälkitiloilla, jossa turvotus on korvautunut rasvakonversioilla, tai meneillään olevilla aktiivivaiheilla tai välielvyjen symmetrisillä tai toispuoleisilla madaltumisilla voidaan nähdä magneetin makuukuvissakin selän nikmavälien aikaisempien vuosien pystyasentojen kuormittumisen historiaa eli sitä, että millä tavalla ylävartalon painokuormitus on kohdistunut käytännössä kuhunkin nikamaväliin.
Näitten löydösten perusteella voi kokenut fysiatrian erikoislääkäri antaa tulehdusta vähentäviä lääkkeitä suun kautta kuureina tai suoraan pistoshoitoina hoidettaville alueille ja miettiä, millä kuntoutuksen, tai lihastasapainoa parantavan harjoitusterapian tai esim ortoosien / korotuspohjallisen keinoin tva:n selän nikamaväleihin kohdistuva kuormitus saadaan optimoitua jatkossa paremmaksi.
Magneettitutkimuskuvaus laskimonsisäisen varjoaineen kera on leikkauksen jälkeisten residiivien välilevytyrien ja leikkauksen johdosta syntyneiden arpikudosten erotusdiagnostiikassa merkittävä erikoistutkimus.
Ortopedia tai neurokirurgia kiinnostaa selkäpotilaan kohdalla etenkin edellä mainitut mahdollisesti operatiivista hoitotarvetta vaativat spinaalistenoottiset tilat.
Niiden lisäksi fysiatria kiinnostavat selkäpotilaan diagnostiikassa magneettikuvauksessa myös mm esim lanneselän skolioottisen ja/tai lordoottisen ryhtihäiriön aiheuttamien kuormitusten merkitysten arviointi tva:n nikamavälien vaurioiden ja vaiojen kehitytmisen taustalla.
Vaikka lannerangan magneettikuvaus voidaan nykytekniikalla tehdäkin ainoastaan makuulla nähdään silloinkin onko esim skolioosin sisäkaarroksen kuormituksen kohdistuminen nikamavälien discuksiin ja facettiniveliin ollut merkittäävä ja ko alueitten degeneroitumista lisäävä.
Skolioosin sisäkaarros kuormittaa hyvin usein lanneselän alaosan L4-5-S1 nikamavälien discuksia ja facettiniveliä, jolloin voidaan nähdä esim että discus ja facettinivel ovat sillä puolella nikamavälejlä kuluneemmat ja/tai turvoksissa. Silloin hoito- ja kuntotustoimenpiteet pyritään suuntaamaan paitsi akuutteja merkittäviä turvotuksia vähentävään suuntaan (esim reilummin turvonneen facettinivelen tulehdusta vähentävä lääke- tai injektiohoito) myös ko ryhtihäiriön kuormitusta vähentävään suuntaan – esim lihastasapainoa muuttava harjoitusterapia tai korotuspohjallinen vastakkaiseen alaraajaan / jalkaan. Paikallisen lanneselkäkivun etiologia löytyy magneettikuvauksissa usein myös facettinivelen turvottavasta degeneraatiosta ilman mainittavia ryhtihäiriöitäkin.
Fysiatrian erikoislääkäri määrää yleensä lannerangan laajan magneettikuvauksen, jossa perusmagneettikuvauksen eli rangan T1 ja T2 sagittaali-(eli sivuleikkeiden) ja aksiaali- eli poikkileikkeiden lisäksi tehdään myös tärkeät koronaari, eli etu-takasuunnan T1 ja Stir leikkeet, joista voidaan arvioida mm alla olevia skolioosin kuormituksia.
Kokenut fysiatri tarkastaa kaikki lannerangan magneettikuvat, joita yleensä alun toista-sataa, yleensä ensin itse ja lukee vasta sitten radiologin siitä antaman lausunnon – näin saadaan tavallaan objektiivisempi tuplatsekkaus selkäsi tilanteesta. Lisäksi fysiatri näkee kuvista omiin potilaansa kuntoutustarpeisiin paljon enemmän löydöksiä, kuin hyväkään radiologi kertoo lausunnossaan.