Medianushermon pinnetilat

RANNEKANAVAOIREYHTYMÄ JA MUUT NERVUS MEDIANUKSEN PINNETILAT – Markku Tunninen, fysiatrian erikoislääkäri, päivitetty 10.2.2013
Rannekanavaoireyhtymä / Syndroma canalis carpi

Canalis Carpi-syndroomalla tarkoitetaan medianushermon pinnevaurioitumista rannekanavassa. Medianushermon toiminnallinen lyhytaikainen ja/tai toistuva puutumisoireilu rannekanavasta edeltää yleensä varsinaista canalis carpi syndromaksi kutsuttua tilaa, jossa hermoa vaurioittava pinne on jo ehtinyt tapahtua. Medianushermon toiminnallistasoinen ja pinneoireilutasoinen puutuminen, kipuilu, särky tai motorinen lihasheikkous ovat yleisin yksittäinen hermopinneoireilu. Lähes jokainen kokee lyhytaikaista ranekanavasta tulevaa medianushermon ainakin lyhytaikaista eli ns toiminnallista puutumista joskus. Varsinaisen hermovauriotasoisen canalis carpi syndrooman esiintyvyys väestössä on noin 3 % ja sitä tavataan joskus myös opiskelijaikäisillä nuorilla.

Perusanatomia

Rannekanavan muodostavat sen kattona käden kämmenpuolella oleva transversaaliligamentti ja sen pohjana olevat pienet ranneluut. Medianushermon lisaksi kanavassa kulkevat sormien taivuttajajänteet tuppineen sekä verisuonia.

Katso kuva ”The carpal tunnel of the wrist”.

Oireet

Pääasiallisena oireiluna radiaalisten sormien, peukalo, etusormi ja keskisormi,
puutuminen/motorinen kömpelyys yleensä ensin öisin käden, ranteen, kyynären / yläraajan huonoissa nukkuma-asennoissa tai esim. pidemmmissä staattisissa työrasituksissa kuten päätetyössä / hiirityöskentelyssä. Kipua ei yleensä alkuvaiheessa ole. Pidemmälle ehtineessä karpaalitunnelisyndroomassa sekä puutuminen, lihasten heikkous / kuihtuminen (thenar atrofiaa ja peukalon heikkoutta) että kivut ja säryt lisääntyvät.

Karpaalitunnelisyndroomassa me-dianushermo on rannekanavassa (si-vuseininä ja pohjana ranneluut ja kattona poikittainen rannekalvo) jossakin määrin hankauksessa tai suorastaan pinteessä. CTS:n oireina ovat sormien/käden puutuminen yleensä ensin öisin ja sitten myös päivisin. Kipua esiintyy vain reilulla puolella potilaista. Myös kä-den kömpelöitymisestä valitetaan. Mm. kutomisesta on ollut pakko luopua. Pinteen edetessä potilaat kuvaavat tavaroidenkin alkavan tip-pua kädestä. Oireet ilmaantuvat usein vähitellen, mutta akuutistikin alkaneita pinteitä esiintyy etenkin poikkeavan kovaan käden käyttöön liittyen. Runsas käden käyttö onkin tärkein pinteeseen altistava asia. Naisilla pinne on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä.CTS:ssa tyypilli- simmät oirepiirrokset ovat media- nushermon alueella (peukalon puo- leiset kolme sormea) oleva tai tälle alueelle painottuva tunnottomuus (kuva 1) tai koko käden distaaliosien tunnottomuus (kuva 2).

Lievissä pinteissä statuksessa ei ole poikkeavuuksia. Pidemmälle edenneessä pinteessä ilmaantuu tun- nottomuutta medianushermon alu-eelle ja peukalon loitonnuskin voi heiketä. Pahimmillaan myös thenar

Kliininen tutkimus

Usein jo potilaan kertoma anamneesi eli oirehistoria paljastaa kokeneelle lääkärille karpaalitunnelisyndrooman mahdollisuuden.

Potilaan tekemä oirepiirros käden / sormien puutmis- ja särkyalueista on usein hyödyllinen apuväline arvioitaessa yläraajan erilaisten hermooireilujen syitä.

Itse en yleensä enään tuhlaa aikaa / rasita potilaan kättä alla kuvatuilla Pahlenin ja Tinellin kliin. testeillä, jos oireilu vaikuttaa jo anamneesin perusteella olevan selvästi jonkinasteisnen rannekanavasyndrooma, mutta epäselvissä tapauksissa niillä voi olla merkitystä. 

  • Phalenin kokeessa (kämmenselät vastakkain ranteet 90 asteen kulmassa tai vastaava ranteiden dorsiflexio) canalis carpi-syndroomassa 1 minuutin aikana radialispuolen sormet puutuvat 60 %:lla rannekanavaoireyhtymän potilaista. 


  • Tinellin kokeessa (koputetaan thenarin ja hypothenarin väliin noin 3 cm rannepoimusta distaalisesti) vajaalla puolella canalis carpi-syndroomaa potevista tulee sähköiskunomainen säväytys sormiin. Tunnottomuutta voi olla medianusalueen sormissa ja thenar voi olla atrofioitunut. Pahimmillaan peukalon abduktio ei onnistu enää ollenkaan.

Selväasteisissa yli 3 viikkoa kestäneissä jatkuvissa rannekanavasyndrooman puutumis- ja mahdoll. lihasheikkous, särky ja kipuoireissa on ENMG- eli hermoratatutkimus tuolloin aiheellinen. Mutta jos oireilu on kestänyt alle 3 viikkoa, ja kuitenkin yhtäjaksoisesti 1-3 viikkoa joko aloitetaan konservatiivinen hoito suoraan ja/tai samalla odotellaan että 3 viikon oireilun ENMG-tutkimuksen aikaraja täyttyy tai tehdään heti ranteen / käden magneettitutkimus, jolla myös alkuvaiheen lievät toiminnallistasoisetkin nervus medianuksen rannekanava-oireilut pystytään varmistamaan.
Etiologia

Yleensä karpaalitunnelioireilun taustalla on lähes aina samassa kanavassa kulkevien sormien fleksorijännetuppien / jänteiden rasitustulehdus/turvotus, jolloin medianushermo hanakutuu turvonneide jännetuppien välissä. Työelämän rasitukset kuten (staattiset päätetyöt / käden toistorasitustyöt jne) sekä myös vapaa-ajan harrastukset (sielläkin usein tietokoneet, tietokonepelit jne). Muita canalis carpi-syndroomalle altistavia tekijöita ovat sisämedisiiniset syyt kuten hypothyreoosi, akromegalia, polyneuropatiat, reuma, amyloidosis ja ranteen alueen traumat kuten radius-murtuma.

Erotusdiagnostiikka

Kaularankaperäisistä syistä kaulaytimen C6- tai C7-hermojuurten pinnetila esim. välilevytyrästä tai kaularankakulumista johtuen voi muistuttaa rannekanavsyndroomaa. Rannekanava-oirielu tuntuu kuitenkin yleensä pääosin ranteesta alaspäin ja kaularangasta tuleva oireilu kaularangasta alaspäin, mutta toki poikkeuksiakin edellisiin perussääntöihin on.

Erittäin harvinainen pleksusneuriitti aiheuttaa usein medianusalueen sormiin tunnottomuutta, mutta siinä on alussa jatkuva raju neuralginen proksimaalinen kipu, jota ei niin selvänä akuutissakaan canalis carpi-syndroomassa yhtä proksimaalisena tavata.

Harvinaiset kyynärtaipeen nervus medianuspinteet on hyvä muistaa differentiaalidiagnostiikassa. Näissä rannekanavaa proksimaalisemmissa vaurioissa löytyy kliinisessä tutkimuksessa heikkoutta ranteen proksimaalipuolenkin lihaksissa ja tunnoton alue on usein sormia laajemmalla alueella vastaten vauriopaikan anatomiaa. 

Thenaratrofian asteelle edenneissä pinteissä muistettava myös kaulaytimen / keskushermoston sairaudet kuten degeneratiivinen kaulaydintä painava spinaalistenoosi tai amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS) ja selkäytimen ontelomuodostuma (syringomyelia) harvinaisena mahdollisuuksina, koska niissäkin oire voi tulla esiin käden pienten lihasten atrofiana. Niissä kummassakaan ei kuitenkaan ole sensorisen puolen muutoksia ENMG:ssa, ALS:ssa voi olla ylemmän neuronin vaurion merkkejä kliinisesti ja syringomyeliassa voi olla selektiivinen paikallinen kylmä-lämpötunnon puutos.

Hoito 

ENMG- löydöksen perusteella karpaalitunnelioireyhtymä, jossa on todettavissa jo hermovaurio,  luokitellaan lievä-, keskivaikea- tai vaikea- asteiseksi. ENMG kertoo onko kyseessä pelkkä hermotupen vaurio vai onko aksonivauriota mukana.
Näin ollen kliinisessä lääketieteessä voidaan erotella rannekanavyhtymän neljä astetta;
1) Toiminnallinen
2) Lievä
3) Keskivaikea
4) Vaikea

Lievissä vielä toiminnallistyyppisissä lyhytaikaisissa nervus medianuksen karpaalitunnelioireissa on oireilua hoidettava aina kun se häiritsee tva:aa itseään, vaikka kyseessä ei olisikaan vielä ENMG-tutkimuksella hermovauriotasoinen rannekanavasyndrooma. Mitä aikaisemmin konservatiivinen, ei operatiivinen hoito, aloitetaan sitä nopeampi, parempi ja pysyvämpi on myös hoitotulos. Sitä paitsi, jos differentiaalidiagnostiikassa mietityttää tulisiko käden, sormien oireilu kuitenkin jostakin muusta kuin rannekanavasta, tai jos halutaan varmistaa vain muutoin rannekanavan jännetuppien ja/tai medianushermon turvotustasot, on asia useinmiten selvitettävissä jo oiirelun aikaisessa vaiheessa ranteen magneettikuvauksella.

Hoidoksi voi riittää se, että öisin käsi/ranne on joko lastoituksella tai muutoin opeteltu asettelemaan nukkuessa neutraaliin asentoon; ranne-kyynärniveltymien liiallista fleksioasentoa vältettävä samoin ranteen liiallista ekstensioasentoa. Selinmakuulla ei pitäisi pitää käsiä ”ristissä” rinnan päällä ja kylkimakuulla alempi käsi tahtoo mennä liiaksi fleksiosuuntaan em. nivelistä ja ylempi taas ranteen osalta liiaksi ekstensiorasitukseen. Tarramainen yölasta, joka pitää ranteen neutraaliasennossa helpottaa usein vaikeampiakin canalis carpi syndroomia.

Myös ranteiden  niveltymiä ja neuraalikudosta mobilisoivalla OMT-fysioterapeutin, osteopaatin, naprapaatin tai DC-kiropraktikon hoidoilla voidaan onnistua hoitamaan myös lieviä-kohtalaisia hermopinnetiloja.

Helpoin ja nopein  hoitotoimenpide osaavissa käsissä sekä oireilun alussa olevan toiminnallistasoisen että jo varsinaisen ENMG:llä havaittavan rannekanavasyndrooman hoidossa on pieniannoksisen kortikosteroidi-puudukkeen injisointi rannekanavaaan, jolla vaivaa parantuu usein 1-2 viikossa  ja mikä parasta leikkaushoidolta vältytään. Osaavissa käsissä toimenpide on turvallinen ja kivuttomampi kuin tavallisen verikokeen otto.


MUITA MEDIANUSHERMON PINNETILOJA

Traumat

Etenkin ranteen ja kyynärvarren alueella tavataan medianusvaurioita erilaisten vammojen yhteydessä. ENMG-tutkimus näissä tapauksissa on tarpeen: onko vaurio osittainen vai totaali. Osittaisissa vaurioissa saadaan myös vaurion toipumisennusteesta tietoa. Totaaleissa vaurioissa ENMG:llä seurataan kirurgian jälkeisestä toipumista.

Anteriorinen interosseus syndrooma

Anteriorinen interosseus-hermo on medianushermon motorinen haara, joka eroaa hermopäärungosta kyynärvarren yläosassa. Hermo hermottaa flexor pollicis longus-, flexor digitorum profundus-ja pronator quadratus-lihaksia. Kliinisessä tutkimuksessa heikkoutta voi olla edellämainituissa lihaksissa. Tämä voi ilmetä pinsettiotteen heikkoutena tai jopa puuttumisena peukalon ja etusormen välillä. Useimmiten etiologiana lienee neuriitti, mutta kyynärvarren traumat ja pinnekin ovat mahdollisia. ENMG varmistaa diagnoosin. Erotusdiagnostiikassa muistettava osittainen medianusvaurio lähinnä kyynärtaipeessa ja etenkin reumapotilailla jännerepeämät. 

Struthersin kanavan pinne

Suprakondylaarinen luupiikkiä yhdistää ligamentti mediaaliseen epikondylukseen, joka rakenne voi kyynärpään yläpuolella komprimoida medianushermoa. Kliinisessä tutkimuksessa sekä distaalisesti että kyynärvarren alueella on medianuksen hermottamissa lihaksissa heikkoutta ja medianuksen alueella on vaihtelevasti tunnottomuutta. ENMG varmistaa diagnoosin ja pinnekirurgia voi ainakin osittain korjata tilannetta. Struthersin ligamentin lisäksi kyynärpäässä voi olla muitakin joko paksuuntuneita tai anomaalisia jännerakenteita, jotka voivat komprimoida medianushermoa.