Thoracic outlet syndroma (TOS) on oireyhtymä, yleisnimitys erilaisille neurovaskulaarisille toiminnallisasteisille oireille tai puristustiloille kaularangan ja kainalon välisellä alueella. Toiminnallisen häiriön tai kompression syy voi olla luustossa, lihaksissa tai sidekudosjuosteissa. Kompressio voi olla synnynnäinen ja toiminnallinen häiriö hankittu – toisaalta synnynnäiset tekijät altistavat toiminnalliselle häiriölle. Synnynnäisinä syinä ovat esimerkiksi kaulakylkiluun tai fibroottisten juosteiden osittain tai täysin aiheuttama TOS oireilu.
ENMG:llä todettava neurogeeninen ja selkeä verisuonitutkimuksilla todettava valtimo- tai laskimoperäinen TOS ovat hyvi´n harvinaisia ja ne voivat johtaa kuntoutuksessa niin hoitoresistenssiin oireiluun, että joskus, hyvin harvoin, voidaan joutua turvautumaan myös operatiivisiin hoitoihin, kuten rintakehän yläaukeamalla fibroottisten juosteiden, scalenuslihasten osittaisia katkaisutoimenpiteitä, ylimääräisen kylkiluun tai normaalin ensimmäisen kylkiluun poistoja.
Valtaosalla TOS-potilaista on kyse toiminnallisesta tai toiminnallispainotteisesta TOS:sta. Olkahermopunos tai valtimo voi joutua jossain määrin puristukseen mm. scalenus ja pectoralislihasten kiristyessä, lyhentyessä sekä 1-2 kylkiluun nivelten liikkeiden jäykistymisestä. Rakennehäiriön puolelta voi em rakenteiden puristusta tulla myös synnynnäisesti lyhentyneen ja fibrotisoituneen skalenuslihaksen tai pehmytosaperäisten anomalioiden takia. Fibroottiset hermoja tai verisuonia puristavat juosteet (Roosin bändit) ovat rakenteellis- / symnnynnäistyyppisiä harvinaisia syitä TOS oireilulle. Erilaisten onnettomuuksien, etenkin niskan retkahdusvamman (whip lash), tiedetään voivan myötävaikuttaa TOS:n kehittymiseen (ns. traumaattinen TOS). Yläraajojen staattinen työ ja kohoasennot, ja iontensiivinen päätetyö osaltaan altistaaTOS oireistolle.
TOS:n oireet vaihtelevat suuresti toiminnallisen häiriön ja pinnetilan vaikeuden mukaan ja riippuen siitä, kohdistuuko puristus enemmän hermoihin, valtimoon vai laskimoon. Kompinoitu- ja hermopuristus on yleisin. Hermoon kohdistuva puristus suuntautuu useimmiten plexusalueella C7-C8-hermojuuriin, jolloin oireet esiintyvät yläraajan ulnaari- ja dorsaalisivuilla.
TOS-potilaalla käsien pito yläasennossa väsyttää yläraajat, kädet tavallista nopeammin. Verhojen ripustaminen on erittäin vaikeaa. Pyykin ripustaminen, oman tukan laittaminen, lehden lukeminen selällään vuoteessa jne. on vaikeata. Kädestä menee voima, eikä potilas jaksa tehdä suoritusta. Polkupyörällä ja autolla ajo voi olla oireilua lisäävää, kättä on lepuutettava välillä sylissä. Öisin yläraaja pyrkii puutumaan.
Elektroneurofysiologiset tutkimukset ovat tärkeitä kaikissa vaivoissa, joiden syyksi epäillään hermopuristusta. TOS-diagnostiikassa niiden arvo ei kuitenkaan ole niin suuri kuin esimerkiksi canalis carpi- tai sulkusoireyhtymän diagnostiikassa. Tämä johtuu suurelta osin siitä, että kompressio kohdistuu hermoihin niin proksimaalisesti, että esimerkiksi hermon johtumisnopeuden määritys on vaikeaa. Käden pikkulihasten denervaatiomuutokset ENMG:ssa ja muutokset somatosensorisissa herätepotentiaaleissa (SEP) voivat antaa viitteitä TOS:sta.
TOS:n hoidossa on esim fysioter. kuntoutus ja omaehtoinen harjoittelu tärkeintä. Kaula-hartia-niskalihasten rentouttaminen ja samalla niska-hartialihasten vahvistaminen hartioiden painumisen vähentämiseksi (erityisesti m. trapezius, m. romboideus major ja minor sekä m. levator scapulae), kaulalihasten, lähinnä skalenusten, venyttäminen ja ensimmäisen kylkiluun liikkuvuuden parantaminen mopbilisoiden ja harjoitusterapioilla sekä erilaiset toimenpiteet kivun vähentämiseksi. Käden liiallinen yläasentojen välttäminen on tärkeää, tarvittaessa työasentojen muuttaminen ja ääritapauksissa ammatin vaihtaminen.
Työssä taukoliikunta, vapaa-ajan monipuolinen liikunta ja mm. työpisteen säännöllinen vaihtaminen vähentävät oireita varsinkin staattista keskittymistä ja käden vaaka-asentoa vaativissa töissä (konekirjoittajat, atk-päätteillä työskentelevät). Rentouttava hieronta auttaa yleensä aina, ja uiminen on tavallisesti hyväksi.
Konservatiiviseen hoitoon kuuluvat luonnollisesti myös kivun hoito pääosin lääkityksin ja tarvittaessa lihasrelaksantit. Kirjallisuudessa on myös kuvattu esim. scalenus anticukseen diagnostisessa mielessä lihasta relaksoimaan on annettu puuduteruiskeita ja hoitona myös botuliniumtoksiinia, oireita vähentämään.
TOS-epäilyssä perustutkimuksiin kuuluu kaularankaröntgen, jossa kiinnitetään huomiota lähinnä kaulakylkiluumahdollisuuteen ja juuriaukkojen laajuuteen. Vaikka röntgenkuvissa ei kaulakylkiluita näkyisikään, saattaa potilaalla silti olla kaulakylkiluun paikalla röntgennegatiivinen, tiukka fibroottinen juoste, joka sirppimäisenä painaa hermoja ja valtimoa. Toisaalta kaulakylkiluun löytyminen ei täysin varmista TOS-diagnoosia ainoana löydöksenä, koska kaulakylkiluupotilaista suurin osa on oireettomia. Tva:n kohdalla päädyn suosittamaan kaularangan rtg:n sijasta suoraan kaularangan magneettikuvausta, jossa ylimääräinen kaulakylkiluu näkyisi myös ja tulee samalla varmistettua ettei olisi epätavallisesti oireilevaa hermojuurioireilua. Oikean olkapään jatkotutkimusten harkinta myöhemmin. Vaikka oireilu vaikuttaakin nyt pääosin TOS-syndroomalta voivat myös muut niskasta tai olkapäästä tulevat paikalliskivut voimistaa oireilua.
Yleisesti ottaen TOS syndrooman merkitystä, hoito- ja kuntoutustarvetta arvioitaessa tulee huomioida että ihmisen rintakehän yläaukeaman normaalin rakenteen ja toiminnan ja toiminnallisen TOS oireyhtymän oireilujen ja diagnostiikan rajanveto on kuin veteen piirretty viiva normaalitilan ja sairaudeksi nimitetyn tilan välillä – silloin kun ei voi osoittaa selvää anatomista poikkeavuutta. Ihmisen evoluutio nelijalkaislajeista kädellisiin on pysähtynyt hartiarenkaan ja rintakehän yläaukeaman rakenteen, toiminnan osalta sellaiseen tilanteeseen, että periaatteessa kenelle ihmiselle vaan voidaan riittävällä rasituksella provosoida esiin toiminnallinen TOS syndrooma – kyse on vain siitä kuinka herkästi TOS syndrooman oireilu kullakin laukeaa esiin.
Kun on kyse yksilön TOS oireilusta diagnostista merkitystä on myös oireilun toispuolisuudella ja mahdollisilla selvillä rakenteellisilla poikkeuksilla – kuten plexusta ärsyttävät pitkät kaulakylkiluut tai lyhyempien kaulakylkiluiden jatkeina jatkuvat sidekudosbandit, skolioottiset tai kyfoottiset ryhtihäiriöt jne.